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关键词 骨折，胸腰椎；内固定；外科手术
我院2002—2004年应用AF内固定系统治疗胸腰椎骨折82例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组82例中，男53例，女29例，年龄18~62岁。致伤原因：车祸伤12例，坠落伤23例，摔伤26例，压砸伤13例，其他8例。损伤节段：T116例，T1226例，L132例，L213例，L33例，L42例。骨折类型：爆裂型39例，压缩型33例，骨折脱位型6例，Chance骨折4例。神经功能按Frankel分级：A级0例，B级6例，C级16例，D级28例，E级32例。
1.2 手术方法 均采用全麻，俯卧位，腹部悬空，以伤椎为中心取后天中切口，显露伤椎与上下各一椎体棘突、椎板、小关节突及横突。按Weinstein法定位，用手锥开口约1cm深，用探子探测四壁及底壁，确认为骨壁后，用锥子左右旋转，凭手感顺骨壁进入锥体，保持矢状角0°（SSA角）及横切面角5°~15°，探子探测确保钻孔四周为骨壁后，攻丝，拧入4枚椎弓根螺钉。X线拍片或C形臂证实无误后，安装左右连接杆及锁固螺帽。①爆裂型及压缩型骨折先旋紧椎弓根钉尾端锁固螺帽，再按延伸方向旋转中间套筒，使前、后纵韧带充分伸展，进而使伤椎解剖复位［1］。②Chance骨折应先按短缩方向旋转中间套筒，使伤椎后、中柱闭合，再旋紧椎弓根钉尾端锁固螺帽，使伤椎前缘伸展，进而使伤椎完全复位［2］。③骨折脱位型应先将反跳的小关节撬拨复位，再按压缩型骨折的顺序进行复位固定。对有神经症状或椎体后缘骨块向椎管内移位占椎管矢状径超过30%者，行椎板开窗减压，同时探查椎管前方骨块复位情况，如复位不理想，以L型打入器击打并复位骨块。开窗处以明胶蛋白海绵覆盖。本组全部行椎板间植骨融合。
1.3 统计学方法 二组计量资料比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 椎体形态及椎管狭窄指数的恢复 本组82例对比术前术后X线片，CT片，测量椎体前缘高度及Coob’s角变化并作统计学分析。椎体前缘高度由术前平均47%（34%~75%）恢复到术后平均96%（93%~100%），Coob’s角由术前平均24.6°恢复到术后平均3.5°，差异均有统计学意义（P＜0.01）。手术前后CT对比，椎体后缘骨块突入椎管致椎管狭窄按张光铂分类评定：术前狭窄指数平均为2，术后为0~1，复位率达90%以上。
2.2 脊髓神经功能的恢复 按Frankel分级均有提高。A级0例；B级6例，其中2例恢复至C级，2例恢复至D级，2例恢复至E级；C级16例，7例恢复至D级，9例恢复至E级；D级28例，2例无恢复，26例恢复至E级。
2.3 临床疗效评价标准 参照Yuan等［3］的评价标准，将术后患者的神经功能，脊柱活动，腰背痛及下肢疼痛，按改善、无变化、加重3个等级进行评价，见表1。
表1 82例胸腰椎骨折AF系统治疗的疗效（略）
3 讨论
3.1 AF内固定系统的特点 AF系统舍弃了AO系统为三维空间调整而设计的万向关节，保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，是同时具备AO系统与RF系统三维可调，结构简单，操作方便的优点，具有多重矫正力的内固定系统。AF系统借螺杆两端6°或12°的生理前凸，调整螺杆中的螺栓套筒，提供均匀的轴向撑开力或加压力。其复位作用是利用前后纵韧带和椎间盘的牵拉作用，使椎体前缘骨块和向椎管内移位的骨块复位，使塌陷的椎体复位，同时恢复神经通道［4］。
3.2 手术应注意问题 ①椎弓钉植入点一般按Weinstein法定位，但对不同个体，应根据椎体及椎弓根的形态，个体化选择植入点。②进钉方向及深度。进钉点开口后，凭手感保持在骨性管道的松质骨中缓慢进入，保持矢状角0°（SSA角）及横切面角（TSA角）5°~15°（胸腰段），螺钉深度以进入锥体80%为宜。③按要求安装横连接，将椎弓根钉与螺杆连成一个完整的框架，使内固定上的应力得到均匀分散，避免应力集中于某一部位而致内固定失效。轴向撑开时应双侧交替进行，保持撑开的平衡一致，避免过度撑开，以避免形成一种反向剪力载荷，经器械传导集中于内固定上，致内固定失效。置钉应尽可能一次成功，退出再置将使扭矩明显降低。④减压与植骨。Schnee［5］认为椎体压缩和椎管受压>40%，后凸>15°，无论是否有脊髓损伤均是后路减压内固定的适应证。我们对有神经症状或椎体后缘骨块向椎管内移位占椎管矢状径超过30%者，行椎板开窗减压，同时探查椎管前方骨块复位的情况，如复位不理想，以L型打入器击打并复位骨块。后路椎板开窗减压一定程度上破坏了后柱稳定性，AF系统轴向撑开后，椎体呈空壳状，支撑力量减少，使脊柱的压应力相对集中在钉棒上，易因疲劳而断钉。因此，术中应尽可能复位椎体后缘骨块，减轻空壳效应。同时大量植骨，行椎板间融合，最终达到生物固定保持脊柱长期稳定，减少断钉几率。植骨应注意植骨床的处理，尽可能使植骨面粗糙，点状渗血，无软组织残留，且植骨量要足够大。有研究表明，植骨量与植骨融合率呈正相关。
3.3 术后处理 虽然AF系统固定牢固，但因胸腰椎骨折后前中柱存在力学性质缺陷，不能阻止前屈压缩载荷上的变形，故术后应卧床一定时间，以便骨折椎体和植骨融合。我们掌握术后卧床6周，起床活动坚持佩带支具3个月。限制患者身体前屈，使载荷尽量通过前柱传导，避免内固定器械的固定失败和矫正角度的丢失。
综上所述，AF内固定系统固定可靠，操作简单，复位满意，是治疗胸腰椎骨折，恢复脊柱生理功能的有效方法。
4 参考文献
［1］ Dewei Zou,Juung UY,Edwards WT,et al.Mechanics of anatomic reduction of thoracolumbar burst fractures;Comparison of distraction versus distraction plus lordosis in the anatomic reduction of the thoraclumbar burst fracture［J］.Spine,1993,18(2):195
［2］ 邹德成，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用［J］.中华外科杂志，1995，33（4）：219
［3］ Yuan HA,Garfin SR,Dickman CA,et al.A historical cohort study of pedicle screw fixation in thoracic,lumbar,and sacral spinal fusions［J］.Spine,1994,19(20 Suppl):2279-2296
［4］ 阮狄克，巫发群，张根标.经后路椎管间接减压与神经功能恢复［J］.中国矫形外科杂志，1999，6（10）：729
［5］ Schnee CS,Ansell LV.Selection criteria and outcome of operation with and without neurologyical deficit［J］.J Neurosurg,1997;86(1):48-55
063000 河北省唐山市第二医院脊柱外科
华北煤炭医学院病理教研室