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关键词 动态心电图；心房颤动；长R-R间歇
持续性心房颤动(AF)是临床上最常见的一种心律失常，可长期无任何不适症状，也可有频繁发作的临床症状，其症状的发生与否和性质可能与心室率和/或心律的变化及R-R长间歇有关，我们通过对82例AF患者的动态心电图分析，研究临床症状与动态心电图R-R长间歇之间的关系。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2001年7月—2004年12月在我院住院、门诊进行24h动态心电图检查的患者中发现持续性AF 125例，伴长R-R间期>1.5s以上患者共82例。男54例，女28例，年龄32～81岁，平均(67.6±10.8)岁。AF持续6个月～14年不等。基础心脏病为风心病22例，冠心病36例，高血压性心脏病8例，原发性心肌病4例，心肌炎病窦综合征3例，甲状腺功能亢进1例，原因不明8例。其中除12例风心病伴AF患者使用地高辛0.125mg外(临床及常规心电图检查均无明显过量或中毒症状)，其余患者2周内未用抑制心脏传导系统的药物。
1.2 记录仪器及观察指标 使用美国DMS公司生产的HOLTwin7.0Gold动态心电监测仪连续24h记录患者的心电图，记录卡记录时间均在上午8:00～9:00到次日上午8:00～9:00。然后对监测数据通过计算机回放分析，再进行人机对话确认。剔除其伪差，患者同时记录生活及症状。统计1.5s以上的长R-R间歇发生时间及频度，并打印报告。
1.3 诊断标准 AF伴长R-R间期动态心电图诊断标准：白天AF时R-R周期≥1.5s，夜间AF时R-R周期≥2.0s。AF伴第二度房室传导阻滞的标准：①AF发作前后有第二度房室传导阻滞；②有频发的>2.5s以上的R-R周期，伴有或不伴有交接性逸搏或室性逸搏；③平均心室率40次/min，R-R长间期明显延长。
1.4 统计学方法 计量数据以±s表示，采用t检验和精确概率法检验，检验水准α=0.05。
2 结果
125例持续性AF中动态心电图检查出现1.5s以上的长R-R间歇者82例，占65.6％，多数患者长间歇为1.5～5.4s，以2～3s最多见。其中1.5～(s) 22例(26.8％)，2.0～(s) 51例(62.2％)，>3s 9例(11.0％)，其中3例长间期>5.0s。出现次数11～46次不等。长间歇多发生于夜间睡眠中，夜间和日间出现长间歇的次数、心率情况及分析结果见表1。
多数患者长间歇后的ST-T改变不明显，故AF伴长R-R周期者很少有心脏停顿伴黑蒙、晕厥症状。82例长R-R周期中，达到AF伴第二度房室传导阻滞者仅8例，此类AF患者出现长间歇持续时间长且出现时间也较频繁，且长间歇可发生于白天活动中，其中3例长间歇>5.0s，此3例AF者曾出现过短暂黑蒙。长间歇的出现与基本心率有关，心率为50～70次／min者64例(78.0％)，71～90次／min者14例(17.1％)，91~100次／min者4例(4.9％)。快速型AF者长R-R周期少见。长间歇后较少出现逸搏或逸搏心律，长间歇后仅9例有室性逸搏或出现结性逸搏性心律，室性逸搏或结性逸搏心律多出现于AF伴第二度房室传导阻滞的患者。
表1 白天与夜间长R-R间歇出现情况比较 略
3 讨论
AF是临床上最常见的一种心律失常之一，严重危害着人们的生命健康，也是心血管患者就诊的常见原因。根据其对治疗的反应，通常将AF分为阵发性、持续性和永久性三类［1，2］。小部分AF患者无任何不适症状，无意中体检或ECG发现已是持续性AF，多数患者可有各种症状，大部分持续性AF患者通过抗心律失常药物应用控制心室率来改善症状［3］。胸闷、呼吸困难、乏力、头晕、黑蒙，甚至晕厥，可以发生在自然病程中或应用抗心律失常药物治疗后，这时动态心电图的检查对解释症状、明确诊断、发现无症状的恶性心律失常及指导抗心律失常药物使用具有重要的临床意义［4］。近年来研究表明，AF形成重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩短，二者的乘积等于折返的波长。AF发生后，可使心房肌的电生理特性重构，主要表现不应期缩短，折返波长缩短，使AF更为持续。AF时由于快速的AF波刺激，房室交接区可产生生理性干扰或隐匿性传导，而使得AF波不可下传造成长R-R间距，这与房室交接区因器质性病变使AF波下传受阻有本质区别。大量文献报道，不论是阵发性AF或持久性AF，≥1.5s的长R-R周期是一种常见现象。在AF时，由于房室传导组织生理不应期的干扰及连续的隐匿性传导，可造成室上性激动延迟或不能下传，引起长R-R周期。而发生于白天午休及夜间睡眠时间的心室长间歇，可以认为是房室结区反复的隐匿性传导及迷走神经张力过高所致［4］。临床观察表明，长间歇出现时，患者并无明显症状出现，醒后自然消失。临床上对这种睡眠时出现的长R-R间歇在没有明显血流动力学改变时，可以不给予特殊处理，病理意义不大。这与洋地黄过量的AF并发传导阻滞有很大区别，后者出现长R-R间歇与睡眠无关，没有时间上的规律性，停药后消失，并伴有相应的临床症状。AF时由于P波消失，R-R绝对不等，所以并发第二度房室传导阻滞不易诊断。而仅凭AF出现长R-R间歇或其间f波的数目来诊断第二度房室传导阻滞，从理论上来说是极不严谨的。AF并发第二度房室传导阻滞时，房室结不应期和相对不应期病理性延长，致使一系列f波受阻于房室结，出现长的R-R间歇。本组AF伴第二度房室传导阻滞共8例，此类AF患者出现长间歇次数较频繁，且长间歇也较长，可>5.0s，患者出现黑蒙症状。长间歇后可见结性逸搏性心律、室性逸搏。对此类AF患者必须及时查明原因予以处理，并积极给予治疗，对药物治疗效果仍不好的患者，应及早植入人工心脏起搏器。本组资料表明，AF患者发生长间歇较为常见，所以普通心电图上出现1～2次长间歇，不能轻易地诊断为并发第二度房室传导阻滞。因此，由于二者的临床意义和治疗截然不同，应严格加以区分。我们认为AF出现长间歇时，必须结合发生的频度，长间歇越多，越恒定，整个心室率偏慢，再除外迷走神经作用，才能做出AF并发第二度房室传导阻滞的诊断。
4 参考文献
［1］ 胡大一.心房颤动的“三P”分类和治疗对策［J］.中国医刊，1999,34(5)：260
［2］ 中国生物学工程学会心脏起搏与心电生理分会．关于心房颤动病人治疗的建议［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(3)：161
［3］ 陈永久，李宜富，姜听．心房颤动患者临床症状与动态心电变化的关系探讨［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2003，17(2)：112-114
［4］ 于伟琦，张新中.新编心电图学［M］.北京：学苑出版社出版,1998:471-472
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