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关键词 心肌病，扩张型；心力衰竭；曲美他嗪
曲美他嗪作为改善缺血心肌能量代谢药物应用于缺血性心肌病已经得到了人们的普遍认同。但应用于扩张型心肌病的研究甚少。本研究旨在观察曲美他嗪对扩张型心肌病(DCM)心力衰竭的近期和远期疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择 采用前瞻性的随机对照研究方法,选择2003年3月—2005年12月在我院住院治疗的DCM心力衰竭患者54例,男32例，女22例，心功能Ⅱ～Ⅳ级(NYHA),年龄35～62岁，平均(42.0±6.9)岁。随机分为曲美他嗪组27例和常规治疗组27例。二组病例年龄、性别及其他基本情况比较差异无统计学意义,具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 抗心力衰竭治疗方案 常规治疗组的治疗方案包括ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂和地高辛,具体的种类和剂量视病情而定。曲美他嗪组则是在常规治疗的基础上加用曲美他嗪(法国施维雅药厂生产)20mg,3次/d，口服。
1.2.2 6min步行试验方法 患者在长为30m的病室走廊上尽可能快地来回行走,必要时可自行调整速度(慢下来或稍作停歇）,最后测量6min行走的距离。在试验过程中,若出现明显症状,如头晕、气短等,则立即停止试验。试验中医生坐在长廊一端,适当对患者加以鼓励。到6min时,喊“停”,测量走距(6MWD)。在初始试验时进行2次适应性6MWT(2次试验间隔应≥1h);在适应性试验之后再进行2次6MWT,共4次。若4次走距的差异在10%以内,则以4次走距的均值作为6MWT的结果;若差异≥10%,再增加1次试验,取其均值。治疗后4周和1年6MWT测量方法同上。
1.2.3 超声心动图检查方法 治疗前及治疗后4周和1年分别采用多普勒超声(Simpson法) 按美国超声协会推荐的标准测量左室收缩末容积指数(LVESVI)和左室舒张末容积指数(LVEDVI),并计算左室射血分数(LVEF)。
1.2.4 随访终点 二组患者在1年中因心力衰竭而死亡为随访终点;次要终点:为心力衰竭恶化而再次住院,好转出院后仍继续观察至研究结束。
1.3 统计学方法 计量资料用±s表示,显著性检验采用t检验和方差分析；计数资料采用χ2检验,检验水准α=0.05。
2 结果
本研究的54例中有1例失访,无因非心血管事件的意外死亡,所有患者服药均有较好的依从性。
2.1 1年中再住院率 常规治疗组27例(除去失访1例),因心力衰竭加重再住院9例(33.3%);曲美他嗪组27例,因心力衰竭加重再住院3例(12.1%)。二组比较,差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 1年中病死率 常规治疗组27例(除去失访1例),死亡6例(22.2%);曲美他嗪组27例,死亡1例(3.7%)。二组比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 曲美他嗪组与常规治疗组患者心功能改善情况 见表1。表1可见,曲美他嗪组与常规治疗组均能有效地治疗CHF,曲美他嗪组治疗前后比较显示，LVEF、LVEDVI 、LVESVI和6MWD差异均有统计学意义(P＜0.01）;常规治疗组治疗前后比较显示，LVEF、LVEDVI 、LVESVI和6MWD差异均有统计学意义(P＜0.05）。经过4周和1年治疗后，曲美他嗪组的EF、LVEDVI、 LVESVI和6MWD等4个指标与常规治疗组相比差异有统计学意义(P＜0.05）。
表1 曲美他嗪组与常规治疗组患者治疗前后左室功能变化比较（略）
3 讨论
扩张型心肌病作为一种病因不明的疾病，发作时多以充血性心力衰竭为首发症状，治疗上也没有特效的方法。目前，治疗上主要是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。充血性心力衰竭治疗一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄、利尿剂、扩血管药、ACEI和β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂和ACEI显著改善心功能,减少心力衰竭患者的病死率、病残率和住院率已有大规模临床实验证实。但即使有ACEI和β-受体阻滞剂的应用,心力衰竭仍呈进行性发展,病死率仍居高不下［1］。对于CHF患者而言,除了血流动力学紊乱、神经内分泌激活外,能量耗竭［2］也是临床所迫切需要解决的问题。最近国外研究发现曲美他嗪作为3-酮酰CoA硫解酶(3-KAT)抑制剂,经代谢途径保护心肌细胞,是改善心功能的一种有效方法［3］。曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化,刺激心脏内葡萄糖的氧化［4］,抵消脂肪酸氧化的不良作用,从而改善心肌细胞代谢,改善心功能。作为一种新型的细胞保护药物,曲美他嗪目前已广泛应用于冠心病心肌缺血的治疗［5］。可以推测,曲美他嗪可能对扩张型心肌病心力衰竭亦有一定疗效,但迄今尚罕见相关报道。因此,我们对扩张型心肌病心力衰竭患者在常规治疗的基础上加用曲美他嗪,旨在探讨曲美他嗪对扩张型心肌病心衰患者心功能的影响。本研究结果显示,曲美他嗪在常规治疗的基础上,明显地提高CHF患者的6min步行距离（P＜0.05）,降低了左室收缩末期容量和左室舒张末期容量（P＜0.05），并增加射血分数（P＜0.05）。故此认为,在改善血流动力学和拮抗神经内分泌的基础上,曲美他嗪使缺氧状态的心肌细胞更好的利用底物改善其效率、增加机械功能的产生,并转变为ＥＦ的增加,心肌代谢进入良性循环。曲美他嗪与其他治疗CHF的常规药物联用可提高疗效,改善了心肌的收缩功能,增加了患者的运动耐量。另外，许顶立等［6］研究认为,每日2次的6MWT可以作为CHF患者的康复训练措施。本研究发现6MWT是一项经济、简便、重复性好的客观评价心脏功能的方法，可以与超声心动图相结合评价CHF患者临床治疗的效果，宜在临床上推广应用。总之,本研究结果表明在常规治疗的基础上,加用曲美他嗪可进一步改善扩张型心肌病心衰患者的心脏功能。由于本研究样本量有限,曲美他嗪改善扩张型心肌病心衰患者的心功能的作用尚有待大规模临床试验的结果来进一步证实。
4 参考文献
［1］ Juillerat L，Nussberger J，Menard J,et al.Determinans of angioensin Ⅱ generation during converting enzyme inhibition［J］.Hypertention,1990,16:564-572
［2］ Wolff AA,Rotmensch HH,Stanley WC,et al.Meabolic approaches to the treatment of ischemic heart disease: the clinicians, perspective［J］.Heart Fail Rev,2002,7(2):187-203
［3］ Fanini E,Demaison L,Sentex E,et al.Some biochemical aspects of the protective effct of trimetazidine on rat cardiomyocytes during hypoxia and reoxygenation［J］.J Mol Cell Cardiol,1994,26:949-958
［4］ Detry JM,Sellier P,Pennafore S,et al.Trimeazadine:a new concept in the treatment of angina:comparison witht propranol in patients with stable angina. Trimeazadine:European Multicenter study Group［J］.Br J Clin Pharmacol,1994,3:279-288
［5］ Kantor PF,LucienA,Kozak R,et al.The antianginal drug trimeazadine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain3-keoacyl coenzyme A thiolase［J］.Circ Res,2000,86(5):580-588
［6］ 许顶立,王兵,侯玉清,等.运动训练对心力衰竭患者血液白细胞和肿瘤坏死因子的影响［J］.中华内科杂志,2002，41(3):237-240
河南省郑州市第三人民医院