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关键词 跟腱断裂；影像学检查；手术治疗
跟腱断裂是临床上比较常见的损伤,诊断并不困难,但仍时有误诊,Maffulli［1］报道误诊率为30％，因此，分析跟腱断裂的误诊原因及预防和治疗方法很有必要。1998年1月—2003年8月我院共收治跟腱断裂41例,随访28例,现将结果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41例,男31例,女10例,年龄17～56岁。左侧跟腱断裂16例，右侧25例。开放锐器割伤5例，闭合性损伤36例。误诊为踝部软组织挫伤4例，踝关节扭伤7例。跟腱断裂部位在跟骨结节上2～6cm范围内36例，于跟骨结节处撕脱5例。<3周手术(急性损伤)29例，≥3周手术（陈旧性损伤）11例，再次断裂1例。全部病例术前均行X线检查证实无骨折脱位，有6例经X线片检查为跟腱断裂，术前经B超、MRI检查证实跟腱断裂者分别为3例和8例。
1.2 分型 根据Kuwade［2］分类法，Ⅰ型：3例，跟腱部分断裂，范围<50%；Ⅱ型：16例，跟腱断裂范围≥50%且修除因损伤而变性坏死组织后跟腱断端缺损<3cm，单纯端-端缝合可修复；Ⅲ型：19例，跟腱断裂范围≥50%且修除因损伤而变性坏死组织后跟腱断端缺损在3～6cm；Ⅳ型：3例，跟腱完全断裂且修除因损伤而变性坏死组织后，跟腱断端缺损>6cm。
1.3 手术方法 本组病例均经手术证实为跟腱断裂，其中19例Ⅰ型和Ⅱ型急性跟腱断裂者在修整断端后直接缝合；其余采用跟腱倒V-Y延长成形缝合。取跟腱外侧切口，在小隐静脉的内侧切开深筋膜，闭合性损伤导致的跟腱损伤，其断裂处的腱外膜一般完整且明显水肿增厚，须切开腱外膜才能显露跟腱断端。切除断端瘢痕组织，在屈膝30°、踝跖屈30°位测量跟腱缺损长度。在腓肠肌肌腹与腱膜移行部做倒V形切口，此切口应偏于腱膜侧，向两侧将腱膜完全切断，臂的长度至少为跟腱缺损长度的1.5倍。将倒V部向下拉使腱的断端密切对合，并在无张力下缝合。于跟骨结节撕脱者，跟腱延长后，于跟骨形成粗糙面，横行钻孔将跟腱缝合于跟骨结节。常规闭合深筋膜皮下组织及皮肤。
1.4 术后处理 用长腿石膏前托固定膝关节于屈曲30°位，踝关节跖屈20°位，拆线后用长腿石膏管形固定6～8周，换踝关节于跖屈20°位短腿石膏管形再固定4周，石膏拆除后开始逐渐加强肌力锻炼，需穿4～6cm高跟鞋，每周去除1cm至鞋跟完全去除。
2 结果
41例中获访28例，随访时间9个月～5年，平均2.5年。按Arner Lindholm评分标准，优:患肢无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围减少<1cm，背伸、跖屈角度减小≤5°。良：轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围减少≤3cm，背伸角度减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°。差：患者有明显不适、跛行、不能提踵，肌力明显减弱，小腿围减少>3cm，背伸角度减少在10°以上，跖屈角度减少>15°。本组按上述评分标准评定疗效，优18例(急性损伤16例，陈旧性损伤2例)，良8例(急性损伤4例，陈旧性损伤4例)，差2例(均为陈旧性损伤，其中1例为再次手术者)，优良率为92.8%。
3 讨论
3.1 跟腱断裂的诊断要点与误诊原因 开放性跟腱损伤，因其具有可直观的特点，不易误诊。闭合性跟腱损伤时局部多有“受击感”和响音，随即疼痛、提踵乏力，检查时踝关节休息位跟骨突出，Thompson征（+），经验丰富的临床医生经过详细询问病史，认真进行体检，一般不难作出正确的诊断。姚健等［3］证实普通X线片能为跟腱断裂提供诊断依据。超声检查除可提示跟腱有无病变外，还可对病变的位置、范围、性质及其演变过程进行观察，是跟腱疾病诊断较为实用的方法，且由于超声检查具有无创伤性和可重复性等优点，也可方便术后随访及疗效的评价［4］。对高度怀疑跟腱断裂或陈旧性跟腱断裂的患者诊断困难时可进行MRI检查，MRI能清晰显示跟腱断裂的情况。但踝关节跖屈的肌肉不仅限于小腿三头肌及其延续部跟腱，深层的胫后肌、长屈肌和趾长屈肌也参与跖屈踝关节。由于深层肌肉完好及未断的跟腱腱膜仍有跖屈功能，单纯跟腱断裂时，并不引起踝关节跖屈功能完全丧失，临床医生如不能认识跟腱及其周围肌肉在解剖及生理功能上具有的特殊性，很容易被这种体征上的假象误导造成误诊。陈旧性跟腱断裂时断端间因瘢痕连接形成，跟腱断裂处的凹陷和空虚感不明显，Thompson征可出现假阴性造成误诊。
3.2 跟腱断裂手术方法选择及疗效分析 跟腱修复与手外科肌腱修复原则相同，其手术方法很多，应根据跟腱断裂部位、缺损多少选择不同的手术方法。跟腱断裂后如能早期手术治疗，一般均能直接缝合，本组19例Ⅰ型和Ⅱ型急性跟腱断裂者在修整断端后直接缝合，术后疗效良好。不能直接缝合者，本组均选择Abraham倒V-Y腱成形术缝合，术中要精确计算跟腱缺损的长度，以确定V臂的长度，尽量保留肌肉组织，该方法能较好解决跟腱较大距离的缺损，并能保留跟腱血运［5］。本组仍以伤后3周以内为急性跟腱断裂，从随访的结果看，本组病例中急性跟腱断裂者术后疗效高于陈旧性跟腱断裂者，除与术后康复锻炼有关外，与是否误诊、跟腱断端间距离大小、断端水肿、瘢痕等情况及采用的术式有密切关系。本组再次断裂1例，为术后6个月突然用力时引起，再次手术治疗，效果较差。因此，跟腱断裂后只要诊断明确，避免误诊，尽早手术治疗和进行循序渐进的术后康复锻炼就能取得满意的效果。
4 参考文献
［1］ Maffulli M,Waterston SW,Squair J，et al.Changing incidence of schilles tendon in Scotland:a 15-year study Clin［J］.J Sport Med,1999,9(2):157
［2］ Kuwade GT.Classification of tendon achillis rupture with consideration of surgical repair techniques［J］.J Foot Surg,1990，29(4):361-365
［3］ 姚健,孙鼎元,王林森.急性跟腱撕裂的X线诊断［J］.中华骨科杂志,2000，20(10):639-640
［4］ 曾帆,郑继华,廖冰.超声诊断跟腱断裂1例［J］.中国超声医学杂志,2001，17(2):136-138
［5］ 赵强，万千，马海鱼，等.Abraham倒V-Y成形术治疗陈旧性跟腿损伤［J］.中国矫形外科杂志,2004，12（4）:311-312
山东省临清市，聊城市第二人民医院