老年心房颤动患者的华法林抗凝治疗

　　关键词  心房颤动；华法林；抗凝治疗；老年人

    心房颤动是临床常见的心律失常，且发病率随着年龄增长而上升。长时间心房颤动易在左心房形成血栓，血栓一旦脱落可致周围动脉栓塞，引起脑卒中或其他外周血管栓塞，从而造成严重后果。预防心房颤动患者发生栓塞最有效的治疗是口服华法林，但因有一定的出血副作用，且需监测凝血酶原时间，因此临床使用受到一定限制。我们对106例老年心房颤动患者给予华法林抗凝治疗，现总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2003年1月—2005年5月老年心房颤动住院患者共106例，男57例，女49例，年龄最大75岁，最小61岁，平均（67.7±4.1）岁，其中61～（岁）36例，65～（岁）38例，70～75岁32例，病史平均（3.3±1.8）年。冠心病68例，风心病17例（其中二尖瓣金属瓣置换术后3例，生物瓣置换术后1例），高心病11例，扩张性心肌病8例，肺心病2例。全部患者中并发高血压病19例。

　　1.2  入选标准  年龄60～75岁，依据病史、体检及心电图诊断为永久性心房颤动，病史＞0.5年。剔除标准：①明确的易出血性疾病，如活动性溃疡、支气管扩张等；②严重肝、肾功能不全；③血液病，凝血系统障碍；④脑卒中＜3个月。

　　1．3  研究方法  每日晚饭后服华法林，起始剂量3.0mg/d，每5～7d测量1次INP，使INR在2.0～2.5。INP＜2.0时，华法林剂量每3～5d增加0.5mg，直至达标，当INP＞2.5时，当日起药物剂量减0.5mg，直至达标。达标后每月复查1次INR，观察华法林达标剂量、维持剂量、达标时间和副作用，观察期为6个月。对于心功能不全、心律失常、高血压等给予相应治疗。

　　1．4  统计学方法  采用SPSS 12.0软件进统计学分析，计量资料采用±s表示，两样本间比较采用t检验，检验水准α=0.05。

　　2  结果

　　2.1  用药及监测结果  达标剂量为(3.1±0.47)mg,最高4.5mg，最低2.0mg。维持剂量为(2.35±0.44)mg，最高3.5mg，最低1.5mg,其中87.5%患者维持用量为2.0～3.0mg。达标时间为(10.5±3.4)d，最高21d，最低5d，其中74.5%在14d内达标。

　　2.2  不良反应与年龄分布关系  1例少量咯血，1例肉眼血尿，2例黑便，2例皮下淤斑，5例牙龈和鼻粘膜出血，出血总发生率为10.4%。按年龄分布计算，61～（岁）组出血1例，发生率2.8%;65岁～（岁）组出血3例，发生率7.9%;70～75岁组出血7例，发生率21.8%。按是否出血分组，未出血组年龄(67.5±4.0)岁，出血组年龄(70.2±4.2)岁，二组比较差异有统计学意义（P=0.04）,年龄与出血发生率呈正相关。

　　2.3  血栓栓塞事件  1例75岁患者发生缺血性脑卒中，1例72岁患者发生腔隙性脑梗死。

　　3  讨论

　　脑栓塞及周围动脉栓塞是心房颤动患者最常见的并发症。非风湿性心脏病房颤和风湿性心脏病房颤患者发生栓塞事件的危险分别是窦性心律者的5倍及17倍［1］。房颤后脑卒中具有更高的致死率和致残率，贺建华等［2］对126例心源性脑栓塞的临床分析表明，各种原因所致房颤是心源性脑栓塞的主要危险因素，70%为大面积梗死，其中88%的病例梗死部位在颈内动脉系统，致残率高，病死率高。外科迷宫术和射频消融术在根治房颤上成功率尚不高，经皮左心耳堵闭术（PLAATO）不能改变房颤患者的高凝状态，也不能预防左心耳以外的血栓栓塞，因此目前临床仍以药物预防栓塞为主。在新药Ximelafatran应用于国内临床之前，华法林抗凝治疗能有效减少脑卒中和外周血管栓塞发生，但由于需要监测凝血时间，且有一定的出血风险，故临床使用受限，特别对于栓塞高危患者，出血的相对风险增加。在临床工作中，华法林的应用率普遍较低，大约只有三个之一的中风高危患者采用华法林抗凝治疗，而且部分患者应用不正规［3］。华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶使无活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型维生素K，阻止维生素K的循环使用，并与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成受阻，使这些维生素K依赖性凝血因子合成显著减少，从而达到抗血栓形成的作用。AFASAK、SPAF、BAATAF、CAFA、SPINAF五个大规模临床试验的综合分析显示，在非瓣膜病性房颤患者，脑卒中年发生率为4.5%，而口服抗凝药物治疗的患者为1.4%，脑卒中的危险下降了68%。抗凝治疗的患者大出血没有显著性增加，抗凝降低病死率33%，复合终点（脑卒中、周围血管栓塞和死亡）降低48%［4］。临床发现当INR在2.0～3.0时出血率最低而抗栓效果最好；INR＜1.6时抗血栓效果明显降低；INR＞3.5时出血率增高。当前INR2.0～3.0已是公认的抗凝的合理指标，对高龄患者宜适当减低INR值（1.6～2.5）［5］。出血是华法林抗凝最常见的并发症。致死性出血、严重出血、轻微出血的发生率分别是0.6%、3.0%和9.5%。华法林抗凝4年后，严重出血的累积发生率大约为25%［6］。对于有潜在的消化道出血可能的患者，同时加服抑酸剂雷尼替丁0.15g，2次/d。SPAF研究中抗凝严重出血的年发生率为2.3%,多因素分析证实年龄为其独立危险因素，75岁以上患者出血危险增加2.6倍［7］。因此，将＞75岁患者的INR值相对降低控制在1.6～2.5。我们设定了更为严格的目标值，＞2.5时即适量减量，＜2.0时即适量加量，既减少了出血风险，又提高了疗效。虽然因此增加了监测INR的频率，降低了临床使用的依从性，但对临床经验的积累和减少出血风险会有一定益处。之所以将目标值严格限定，是因为老年人易发生出血，即便如此，出血发生率仍较高，但未发生严重出血副作用，故仍是安全的。一旦心房颤动诊断确立，若没有抗凝禁忌证，就应该给予华法林抗凝治疗，但对每例患者发生缺血性脑卒中和出血的风险应有正确的评估。华法林抗凝治疗的意义是肯定的，如何最大限度的发挥其抗凝作用，预防血栓栓塞，而又把抗凝治疗引起出血的副作用降到最低，是临床医生需要掌握的。由于华法林有出血副作用，与多种药物有相互作用，甚至食物的变化，均对其抗凝作用产生影响。在使用过程中加强INR的监测，尤其是在开始治疗的4周以内，增加或减少某种药物、饮食结构发生变化时均应及时测定INR，调整华法林剂量，使INR保持在2.0～3.0。同时相对固定服药时间，和医生保持密切联系，指导患者加强自我观察，华法林的使用是安全的。抗凝过程中，除监测INR外，严密观察患者的临床情况，及时加测1次INR。对于标准值的范围，应做到因人而异，根据发生栓塞可能性的大小，制定合适的INR值，根据INR值提前预警以调整剂量，尽可能达到抗凝目的，又减少出血等严重并发症的发生。因此，应加强临床医生的抗凝治疗培训，尽快出台我们自已的抗凝治疗标准和华法林抗凝治疗指南。

　　4  参考文献
 
　　［1］  Ezekowize MD,Levine JA.Preventing stroke in patients with atrial fibrillation［J］.JAMA,1999,281:1830-1835
 
　　［2］  贺建华，张茁，张菁，等.126例心源性脑栓塞的临床分析［J］.北京医学，2001，23（5）：272-274
 
　　［3］  Bungard TJ,Ghali WA,Teo KK,et al.Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin［J］.Arch Intern Med,2000,160:41-46
 
　　［4］  Afrial fibrillation investigators.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation:analysis of pooled data from five randomized controlled trials［J］.Arch Intern Med,1994,154:1449-1457
 
　　［5］  蒋文平，朱俊.如何对待心房颤动［J］.中华心血管病杂志，2003，31（6）：483-486
 
　　［6］  Fihn SD,Mc Donell M,Martin D,et al.Risk factors for complications of chronic anticoagulation:A multicenter study［J］.Ann Intern Med,1993,118:511-520
 
　　［7］  The stroke prevention in atrial fibrillation investigation.Bleeding during antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation［J］.Arch Intern Med,1996,156:409-416

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