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关键词 脑干出血；计算机体层成像；急救
脑干出血是神经内科的危急重症,约占脑出血的10%,其起病急,临床表现重,预后差,病死率高达70%～80%［1］。现将我院2000年6月—2005年6月5年来收治的40例脑干出血病例的临床表现、诊断和治疗特点分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例中男26例,女14例。年龄23～78岁,平均54.6岁。 既往有高血压病史28例，就诊时血压增高32例，最高达240/123mmHg，血压正常8例，糖尿病9例，冠心病10例,有风湿性心脏病史2例,心房颤动病史5例,吸烟史20例,饮酒史19例,脑梗死病史4例， 活动中发病33例,安静中发病7例，其中因大量酗酒后起病1例。
1.2 入院检查 40例中发病时体温升高19例,头痛27例,眩晕15例,呕吐１9例,其中呕吐咖啡样液体6例,浅昏迷3例,深昏迷8例,嗜睡13例,清醒16例,吞咽困难4例,构音障碍5例,偏瘫29例,四肢瘫4例, 偏侧麻木6例,走路不稳1例,眼睑下垂3例,双侧瞳孔缩小11例,针尖样瞳孔6例,瞳孔不等大4例,眼球震颤12例,霍纳征3例,眼球活动障碍(内收、上下视、外展)18例,双眼向病灶侧凝视麻痹4例,中枢性面瘫16例,周围性面瘫11例,中枢性舌瘫4例,脑膜刺激征阳性4例,双侧巴氏征阳性13例。
1.3 头颅CT 所有患者来院时均行急诊头颅CT检查,其中，中脑出血6例,出血量1.5～7ml,破入第三脑室2例；桥脑出血23例,出血量1～7.5ml,其中破入第四脑室4例，延髓出血2例，出血量分别为1.5ml和2.5ml,混合部位出血9例，出血量3～10ml，脑干受压变形20例。死亡组平均出血量为10.1ml,成活组平均出血量为2.58ml。以上血肿量估计均以Kothari［2］的1/2 ABC法。
2 结果
入院后予以脱水降低颅内压力,控制血压、血糖, 调整水、电解质平衡，防治并发症，对症支持等治疗,部分患者进行亚低温处理和高压氧治疗。经过积极的治疗，40例病例中18例治愈，9例好转,4例恶化,9例死亡（2例破入第四脑室,3d后发生急性呼吸循环衰竭，死亡；2例起病后即昏迷,头颅CT示桥脑出血量大，均>15ml；2例因并发肺部感染，1例波及中脑,1例波及延髓,分别于入院2和4周死亡）。
3 讨论
3.1 出血部位 脑干出血临床上较少见,约占全部脑出血的10%左右［1］。绝大多数为桥脑出血,桥脑出血约占脑出血的6%,为脑干出血的90%,而桥脑出血又以中桥脑和桥脑基底部与大脑被盖部连接处好发,少部分为中脑出血,而延髓出血极为少见［3］。
3.2 病因和临床表现 出血性脑卒中的发生原因较复杂,其机制还未完全阐明,年龄、性别、高血压（70%）、动脉硬化、糖尿病、脑血管畸形、创伤、肿瘤，吸烟、饮酒等都是脑出血发病危险因素［4］。脑干内部结构较为复杂,加上血肿位置、大小及周围水肿程度的差异,因此临床表现也复杂和多样化。本组以偏瘫、头痛、头晕、呕吐、意识障碍、发热等症状为多见。体征方面最多见的为眼部体征,这是由于脑干内部除有控制眼球运动的神经核团外,尚有与核间性眼肌麻痹有关的内侧纵束和侧视中枢,由于受血肿或水肿的累及而使多项眼部体征同时出现。当出血量较小时可表现为一些典型的综合征，如Weber，Benedikt，Foville、Millard-Guberh和闭锁综合征等。
3.3 治疗和预后
3.3.1 脱水降颅压 脑干出血可致中脑导水管不畅，脑脊液循环受阻，发生颅内压高,脑干出血占位及出血灶周围脑组织水肿均会产生局部颅压高。颅高压不仅对脑细胞本身有危害作用，而且对消化系统也有严重的损伤［5］，因此治疗颅高压是脑干出血的重点，本组患者脱水降颅压均采取多种药物联合应用的方法。甘露醇多在水肿高峰期（出血后2~5d），我们用加压快速滴注法，其用量最多不超过每天4次，其使用时间一般不超过半个月，水肿高峰期后就应逐渐减量，如果长期大剂量的应用甘露醇常会导致脑细胞肿胀的发生而加重病情，为减少其对心脏和肝肾功能的损伤我们在静滴甘露醇30min后应用呋塞米以减轻二者的不良反应。甘油果糖性情温和，常与甘露醇交替使用，人血白蛋白作为一种大分子物质不容易透过血脑屏障，其不仅可以起到脱水作用而且能提高机体的免疫力，增强抗感染能力，是一种很好的脱水剂。在水肿高峰期我们对经济上有支付能力的31例患者均使用了人血白蛋白，2次/d，每次40g，连用1周。另一种重要的降颅压药物为七叶皂苷钠，许宏伟等［6］通过大量的临床和动物实验研究证明七叶皂苷钠有消肿、恢复毛细血管正常通透性、控制炎症和改善循环等作用，对出血后的脑水肿有很明显的疗效,我们对40例患者在入院的开始均使用了该药，经临床观测未见任何不良反应。脱水降颅压是治疗脑干出血的关键，经过以上联合用药的方法，治疗半个月后复查CT和腰穿，颅高压和病灶周围水肿均得到了明显的控制。
3.3.2 血压和血糖的调控 目前认为出血初期血压可出现反射性升高,1周后自动下降。因此,为保障脑部的供血主张除非血压在200/110mmHg以上,一般不用降压药，我们将患者的血压控制在略高于发病前的水平或在180/150mmHg左右，对同时并发有心功能障碍患者的血压我们一般控制在150/95mmHg左右，以减轻心脏的负担。急性脑出血后常并发应激性高血糖，血糖升高可使脑细胞损害加剧，也可直接导致脑损害［7，8］。因此我们对23例血糖升高的患者均采取胰岛素抵抗的方法，把血糖调控在8.3mmol/L以下。
3.3.3 亚低温疗法 脑干出血急性期患者经常发热，有时甚至为高热，通常使用解热、冰敷、乙醇擦浴或人工冬眠疗效欠佳，而亚低温疗法可以降低脑耗氧量，保护血脑屏障和脑细胞功能，本组有32例采取了亚低温疗法，疗效较好，未出现明显的不良反应。因此对脑干出血患者如无特殊禁忌证，在早期就应该应用冰枕或亚低温疗法，以减少对脑细胞的损伤，促进早期苏醒。
3.3.4 高压氧治疗 为减少患者的意识障碍我们采取了早期高压氧治疗的方法，唐文光等［9］研究证明高压氧可使脑水肿得以控制，阻断了脑缺氧、脑水肿恶性循环的进展，促使昏迷患者觉醒、意识恢复。我们对本组28例经济上有支付能力者采取了高压氧治疗，治疗过程中除有3例中断治疗，1例因病情恶化死亡外，其余24例均取得了良好的效果。脑干损伤早期呼吸、循环不规则，在选择高压氧治疗时机时，只要病情允许且无高压氧禁忌证，均应尽早进行。
3.3.5 预后 脑干出血起病凶险,病死率高,其预后也与并发症有关,如阻塞性脑积水、重症肺炎、严重低氧血症、上消化道应激性溃疡出血及心肾功能不全等,本组患者以保守治疗为主,予以积极正确的联合用药降颅压、控制血压、血糖在适度水平，早期进行亚低温疗法和高压氧治疗，同时积极地预防并发症、保护肾功能，维持水电解质平衡，早期床旁康复治疗。经过以上治疗40例患者中仅9例死亡，将病死率降到了最低。
4 参考文献
［1］ Indredavik B,Bake F,Slordahi SA,et al.Stroke unit treatment 10 year follow up［J］.Stroke,1999，30(8):1524-1527
［2］ Kothari RU,Brott T,Broderick JP,et al.The ABC sofmeasuring in trace rebral hemorrhage volumes［J］.Stroke,1996,27(8):1304-1305
［3］ 黄如训,苏镇培.脑卒中［M］.北京:人民卫生出版社,2001：134
［4］ Ariesen MJ,Claus SP,Rinkel GJ,et al.Risk factors for intracebral hemorrhage in the general population.A Systematic Review［J］.Stroke,2003,34(8):2060-2065
［5］ 金学隆,景文莉,张昭强，等.家兔急性脑干出血与急性高颅压所致应激性溃疡的比较研究［J］.中国临床康复，2004,8(28):6107-6110
［6］ 许宏伟,杨期东,刘晓英，等.七叶皂苷钠抗脑出血后脑水肿的效果评价［J］.中国临床康复，2004,8(28):6144-6145
［7］ Stefano P,Giuseppe C,Monica U,et al.The influence of diabetes and hyperglycemia on clinical course after intracerebral hemorrhage［J］.Neurology,2003,61:1351-1356
［8］ Song EC,Chu K,Jeong SW,et al.Hyperglycemia exacerbates brain edema and peribe matomal cell death after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke,2003,34(9):2215
［9］ 唐文光.高压氧治疗原发性脑干损伤［J］.中国临床康复，2003,7(13)：1978
湖南省湘阴县人民医院内科
中南大学湘雅医院神经内科
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