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关键词 腰椎间盘脱出；胶原酶化学溶解术；计算机体层成像；靶位注射
摘要 目的 评价CT引导下经皮硬膜外靶位注射胶原酶治疗腰椎间盘脱出的作用及效果。方法 CT引导下经皮穿刺硬膜外靶位注射胶原酶治疗临床诊为腰椎间盘脱出并经CT和/或MRI检查（3个月内）证实的患者32例。结果 经3～12个月随访,31例取得良好的治疗效果,其中28 例治愈,3例有效,无效1例，所有病例均无并发症发生。结论 CT引导下经皮硬膜外靶位注射胶原酶治疗腰椎间盘脱出是一种操作准确、创伤小、安全有效的介入治疗方法。
PERCUTANEOUS COLLAGENASE CHEMONUCLEOLYSIS BY CT-GUIDE IN LUMBAR INTERVERTEBRAL DISC EXTRUSION
Xia Guoqiang,Huang Ping,Chen Xinhui,et al.
Department of Radiology, Pingdingshan Coal Group General Hospital Henan,Pingdingshan 467000,China
key words lumbar intervertebral disc extrusion； collagenase chemonucleolysis percutaneous; computerized tomography；target injection
Abstract Objective To evaluate the therapeutic effects of collagenase chemonucleolysis injection on lumbar intervertebral disc extrusion by percutaneous putamen in CT position. Methods We collected 32 cases with lumber intervertebral disc extrusion diagnosed by clinic and examined CT or(and)MRI within 3 months, who underwent percutaneous collagenase chemonucleolysis. Results All the cases had been followed up for 3-20 months,30 of whom had a good efficient: 28 cases were cured;3 cases were valid;1 case was invalid, and there was no complications occurred. Conclusion Percutaneous collagenase chemonucleolysis in CT position was a convenient, safe, efficient and minimal invasive technique.
腰椎间盘脱出是病变程度最严重的一种腰椎间盘突出,给患者造成极大的痛苦。 常规腰椎间盘切除术，需要切开皮肤、肌肉，咬掉椎板，暴露椎管，存在麻醉意外、大出血、切口感染、误伤其他组织等危险,不但创伤大、患者痛苦,而且由于椎板切除后,脊柱稳定性变差,椎管内压力减小,极有可能造成髓核再脱出。化学溶解术治疗腰椎间盘突出症已较广泛应用于临床［1,2］，2004年12月—2005年12月，我们采用CT引导下经皮硬膜外靶位注射胶原酶治疗腰椎间盘脱出取得较好疗效。胶原酶溶解术只需插入1根细针或插入1根细导管，将治疗危险降至最低程度，患者损伤小，术后休息时间要比手术短，且操作准确、安全，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集我院经临床诊为腰椎间盘突出并经CT或MRI明确诊断的患者32例, 行CT定位下经皮硬膜外靶位注射胶原酶治疗腰椎间盘脱出。其中男20例,女12例,年龄23～70岁,平均34.5岁。病程与临床表现:病程2个月～16年不等,临床上有腰痛伴放射性腿痛,行走无力,跛行,患侧腿脚麻木、怕冷。体检:一侧或双侧肢体直腿抬高试验阳性,相应椎间盘突出水平的棘突旁有压痛。治疗前均有CT或MRI检查,且均经保守治疗6周以上无效或效果不明显。
1.1.1 适应证 选取具备以下条件者为胶原酶化学溶解术的适应证: 临床拟诊为腰椎间盘突出,经近期(3个月内)CT或MRI诊断明确为腰椎间盘脱出者, 并且影像学表现与临床症状体征相一致；6周内保守治疗无效；直腿抬高试验阳性；感觉、运动反应、腱反射减弱者。
1.1.2 禁忌证 有以下情况者为禁忌证:症状、体征及影像学不吻合者;临床有严重出血倾向且不能纠正者；椎体滑脱；伴有椎管狭窄(骨性、韧带增厚、钙化)；曾有腰椎间盘手术史；明显的椎间隙狭窄者；已出现马尾神经综合征，表现为二便障碍及机能障碍者；糖尿病、椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤、精神病、神经症、并发感染、严重的器质性疾病及药物过敏者；患者腰椎间盘突出钙化，中央型、游离型、脱垂型、死骨型者；纤维软骨性硬突出，即椎间盘纤维性变性突出或骺板骨软骨病性突出；患者顾虑重重或求治不迫切者； 孕妇及16岁以下患者。
图1－图2 略
1.2 手术原理、仪器及方法
1.2.1 作用机制 胶原水解蛋白酶collagenase简称胶原酶。胶原酶能在生理温度和pH环境下，特异性地水解天然胶原蛋白的三维螺旋结构。药效实验在生理pH和温度胶原酶溶液中，42h可将椎间盘组织全部溶解为乳状液体。且浓度与溶解时间成反比。而胶原蛋白为人体的主要结构蛋白，在腰椎间盘中约占纤维环干重的50%，占髓核干重的20%～30％。当腰椎间盘突出时，椎间盘中的水分含量下降，胶原含量增加。胶原酶溶解髓核具有较强的选择性，它只溶解以胶原蛋白为主的髓核部分。将胶原酶注入到病变的腰椎间盘突出物处（内）， 将胶原纤维降解为原胶原、多肽以及相关的氨基酸，最终产物被血浆中和吸收，从而使椎间盘的体积逐渐缩小（见图1，2），减轻或解除对神经组织的刺激和压迫，从而使临床症状得到改善或痊愈。但它不会溶解神经根及其附近的正常结构，具有较大的安全性。
1.2.2 仪器 “药达病所”是该疗法的最基本的要求和目的。 CT下的准确定位为该疗法提供了强有力的保证。我院所用的CT为GE公司产Lightspeed Plus多层螺旋CT机。
1.2.3 具体步骤
1.2.3.1 围术期准备 术前必须行CT或MRI检查,摄腰椎平片,明确诊断,排除禁忌证；常规行X线胸部透视、心电图、血常规、尿常规和出凝血时间等检查；检查穿刺部位有否感染病灶存在；术前30min静脉缓慢推注50%葡萄糖 50ml+地塞米松10mg；如欲行间盘造影应做碘过敏试验。
1.2.3.2 药物与材料 注射用胶原酶（1 200U/瓶，上海乔源生物制药有限公司）。椎间盘穿刺用针（12号×15cm）、硬膜外穿刺用腰穿针。
1.2.3.3 术式与方法 患者取俯卧位,在CT定位下选择最佳穿刺点,局部皮肤严格消毒、铺巾。用2%利多卡因局部麻醉穿刺部位。经椎间孔后侧方进针法［3］:患者取患侧卧位，从棘突向患侧方旁开8～10cm，穿刺方向与躯干矢状面呈60°～70°夹角进针。其路径为：皮肤－皮下脂肪－深筋膜－骶棘肌－腰方肌－腰大肌－硬膜外腔－椎间盘边缘突出物处。此法的优点是：注射后腰痛反应较轻，起效快。 该注射方法最常见的问题是：注射不到位和损伤蛛网膜。后入路经相邻腰椎板间隙进针法：术前行四排CT扫描并三维及两维重建图像，以突出间盘部位为靶位，拟定最佳穿刺部位及角度。其路径为：皮肤－皮下脂肪－深筋膜－骶棘肌－竖脊肌－黄韧带-硬膜外腔－位于脊神经根的腋部或肩部的椎间盘突出物（见图3~5）。
图3－图5 略
1.2.3.4 术后处理 一般处理：卧位休息10～30min回病房。患者回病房后即测量血压、脉搏、呼吸、体温各1次,如各项指标均在正常范围内,术后12h内每隔2h或4h测量1次,如有特殊情况,随时监测。术后3～5d内使用抗生素静滴以预防感染。为了减轻术后神经根水肿,术后3d内使用地塞米松10mg+甘露醇250ml静脉滴注［4］。术后使用腰封护腰固定2～3个月，减轻腰肌负重，保持稳定，巩固疗效。出院后继续卧床休息2～4周,尽量减少腰部的活动和负重。1个月后定期复查,了解腰肌康复情况,并适当指导患者进行腰肌力锻炼。特殊并发症的处理：少数患者术后发生下肢一过性疼痛加重，但可耐受，一般1～2d缓解。原因是病变部位注入胶原酶分解胶原时，使髓核内膨胀压突然增高引起一过性疼痛加重，这类患者经应用小剂量激素及脱水药物后迅速好转。术后患者症状不减轻，对症处理无效，且逐日加重者应立即手术。
2 结果
2.1 疗效评价 32例患者38个椎间盘,穿刺成功率为100%，患者全部随访，随访时间3～12个月，平均6.5个月。参照Macnab［5］治愈标椎进行评价,有效率为97%。其中28例治愈,3例有效,1例无效。术后均无并发症发生。
2.2 评价时间 因溶解、吸收有一个缓慢、持续的过程，远期疗效优于近期疗效。本组疗效评价时间为3～5个月。
2.3 不良反应 本组9例患者出现较轻的疼痛反应，表现为腰部酸痛，活动不受限；11例患者出现中度疼痛反应，需服用止痛药；12例患者出现了较严重的疼痛反应，表现为腰部剧烈的胀痛、有断裂感，翻身、起坐、行走均感困难；疼痛持续时间从12h~21d不等，平均为78h；未发生过敏反应和神经损伤以及其他并发症。
3 讨论
3.1 严格掌握适应证和禁忌证是提高CT定位下胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘脱出疗效的根本保证 术前应明确诊断，排除禁忌证。这就需要医生密切结合患者的临床表现和影像学资料，筛选出可对其进行治疗的患者。化学溶解术的适应证相对较窄。对于单纯型的腰椎间盘脱出症效果较好，对于存在第二诊断（椎管狭窄、椎体滑脱等）的则效果不佳。对于多节段腰椎间盘变性、导致腰椎不稳而引发的相关症状和体征该疗法也效果不佳。
3.2 酶化学溶解术的穿刺点与穿刺针的正确位置 穿刺点的正确位置可术前在CT 片上初步拟定,选择椎间盘脱出物为目标,在避开硬膜囊和神经根的情况下,选择最佳穿刺点,充分发挥CT定位的优势,为达到最佳疗效打下基础。由酶促反应动力学基本理论和该疗法的作用机制所决定:“药达病所”是该疗法的基本要求和最终目的；安全性和微创性是该疗法存在的基础；而影像学的监视是重要的也是唯一的保证手段。无论设计和创立何种穿刺途径和注射方法，都不应该与这三个要素相悖。张晓阳等［6］在设计盘外注射法时的理论依据是：“突出物多位于脊神经根的腋部或肩部，或从前方向后顶（挤）压脊神经根。”“对膨出型，宜将胶原酶注射到盘内，对于后外侧局限性突出的，宜将胶原酶注射到盘外突出物处或突出物的周缘。”CT定位的准确性为该疗法提供了保证。如果在操作中不追求穿刺的准确和到位，仅凭经验甚至手感就注药。由于酶液和底物不能充分接触，造成突出物局部酶液浓度偏低，溶解不完全致使疗效不佳。因而,我们在术中要充分发挥CT的优势,力保针尖达到目标(脱出物)处。
3.3 化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的优点 化学溶解术不会引起硬膜外的纤维化和瘢痕化。众所周知，硬膜外瘢痕形成是手术治疗的主要并发症。Konings［7］的研究结果表明，约有2/3的患者在术后3个月神经受压得到缓解，12个月后腰椎间盘突出物消失。Fraser［8］对化学溶解术的疗效采用双盲试验并进行了前瞻性的研究，随访期长达10年，结果显示化学溶解术的疗效显著且有很高的治愈率。
3.4 胶原酶的药理和毒性 胶原酶属国家一类新特药，该药经卫生部、中华医学会认证，对腰椎间盘突出有奇效。胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能溶解突出的髓核组织而不损伤邻近结构，不损伤细胞膜和神经细胞。不破坏乳酶蛋白、血红蛋白。Sissmam［1］在体外实验中也得到证实，胶原酶不损伤血管，也不损伤透明软骨及韧带和骨膜，本组32例中未出现一例过敏反应及其他副作用。临床实践证明注药是安全的。本组采用CT引导下经皮硬膜外靶位注射胶原酶治疗腰椎间盘脱出取得较好疗效，且具有操作准确、安全、费用低、不开刀、无损伤、恢复快、效果好等优点。在严格把握适应证、熟练掌握操作技术的情况下，化学溶解术治疗腰椎间盘脱出症较其他疗法显得更为优越。胶原酶溶解术目前全国已开展10余万病例，疗效确切可靠，该方法是目前治疗腰椎间盘突（膨）出症的首推方法，不开刀而达到治疗目的，缩短了住院时间，减少了术中、术后的痛苦，还可减轻患者的经济负担，是值得推广应用的一种治疗方法。
4 参考文献
［1］ Sissmam B，Bromley J.Injection of collagenase in the treatment of herniation lumbar disc［J］.JAMA，1981，245:730
［2］ Lewis PJ，Weir BKA，Broaod RW，et al.Long term prospective study of Lumbosacral discectomy［J］.J Newrourg，1987，67:49
［3］ 金星.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症［J］.中国骨伤,1994,7(1)：15
［4］ 滕皋军,朱丹,郭金和,等.利用自制电动旋切式椎间盘摘除器行经皮腰椎间盘摘除术［J］.中华放射学杂志,1994,28(4): 237-240
［5］ Macnab I.Negative disc exploration. An analysis of the cause of nerve root involement in 68 patients［J］.J Bone Joint Surg(Am),1971,53:891-892
［6］ 张晓阳,董宏谋.髓核化学溶解术的准备与观察处理［J］.中国骨伤,1993,6(3)：18
［7］ Konings JG,Williams FJ,Deutman R.Computed Tomography(CT) analysis of the effects of chemonucleolysis［J］.Clin-Orthop,1986,206(5)：32
［8］ Fraser RD.Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation.The final report of a double-blind study［J］.Spine,1984,9(8)：815
河南省平顶山市，平煤集团总医院
河南煤炭卫生学校