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关键词 视神经管；减压术；应用解剖学；计算机体层成像
鼻内镜下进行视神经管减压术是一微创手术，对该区域的应用解剖和微解剖学研究实有必要。本研究结合对视神经管这一特殊解剖区域鼻内窥镜手术的临床应用需要，对局部进行解剖观测，并将断层解剖切片与CT扫描影像进行对照研究，为临床上建立一个安全便捷的手术路径和边界，减少手术并发症。
1 材料与方法
1．1 视神经管应用解剖学观察 随机选取30例无异常病损的经10%甲醛固定的成人尸头，男21例，女9例。沿正中矢状面锯开，切除脑组织，依照鼻内镜视神经管减压术的手术进路，逐层剖开至视神经管区域。对视神经管尤其是视神经管内侧180°区域的重要解剖标志和毗邻的解剖结构进行观察和测量。内容包括：①前鼻棘至视神经管不同部位的距离以及与鼻底平面的最大和最小仰角，视神经管不同部位与颅正中矢状线的旁开距和外偏角；②视神经管内壁长度、内侧壁中段厚度及截面积；③后组筛窦与视神经管的毗邻关系；④视神经管隆起的形态及视神经管的解剖变异。每一组数据均反复测量3次，取平均值。
1．2 CT影像学检查与断层解剖学结合比较观察 随机选取6例完整成人尸头进行CT扫描。轴位扫描以FV线为基线，依与上述连线的垂线做为冠状扫描的平面，依轴位扫描的视神经管走行方向的平行线为矢状面扫描基线，进行2mm连续断层扫描。取得视神经管的轴位、冠状位和矢状位的三维CT扫描图像。将扫描过的尸头放入10%的稀盐酸溶液内脱钙7～10d，沿扫描基线标记对标本进行轴位、冠状位及矢状位切片，切片的起始部位、顺序及层厚均与CT断层扫描相对应。
2 结果
2．1 视神经管应用解剖学研究结果 ①前鼻棘至视神经管眶口及颅口内侧壁中点的距离分别为（62.01±5.51）mm和（68.23±5.82）mm；②视神经管内侧壁的平均长度为（11.48±1.45）mm；③视神经管中段内侧壁的厚度和管径分别为（0.56±0.46）mm和(4.06±0.56)mm，其中1例内侧壁部分缺如，占1.67%（1/60）；④眶口内上壁和颅口内上壁与鼻底平面的仰角（前鼻棘为基点），分别为(38.77±5.71)°和(34.08±4.94)°，随着深度增加，仰角逐渐减少；⑤眶口外上壁和颅口外上壁与自前鼻棘的颅正中线的外偏角分别为(13.23±1.15)°和(8.87±0.94)°，随着深度增加，角度越来越小，并向中线靠近；⑥视神经管眶口、颅口内侧壁与颅正中矢状线的旁开距分别为1/2（32.01±2.20）mm和1/2（22.94±2.00）mm；⑦眶口和颅口外上缘与自啄突的颅正中矢状线的外偏角分别为(26.39±1.87)°和(26.63±2.84)°；⑧颈内动脉管和后床突距前鼻棘的距离分别为(67.71±6.16)mm和(81.57±7.23)mm；⑨依照相关分型标准［1］，后筛窦与视神经管的关系分类观察所得数据：全管型（25.0%），半管型（18.3%），管前型（53.3%），蝶鞍型（3.5%）；⑩视神经管内侧壁的形态，全管型15侧（25.0%）、半管型35侧（58.3%）、压迹型10侧（16.7%）；发现1例一侧视神经管内侧壁部分缺损。
2.2 CT影像学检查与断层解剖学相结合研究结果 将断层切片与对应的CT图像进行比较，结果断层切片与对应的CT图像基本一致。
3 讨论
3.1 视神经管的应用解剖学研究 为获取视神经管鼻内镜手术的相关数据及判断其临床应用价值，解剖时我们保留了蝶窦前壁啄突这一重要解剖标志，对视神经管各部位进行测量，结果表明：随着深度增加，前鼻棘至视神经管各部的外偏角、仰角逐渐变小。喙突至视神经管眶口和颅口外上缘的外偏角分别为（26.39±1.87）°及（22.63±2.84）°，从眶口至颅口逐渐减小。临床手术时可以喙突为标志，严格遵循中线附近操作的手术原则，随深度的增加，相应减少各角度。视神经管解剖结果表明：①视神经管各壁中内侧壁最长，内侧壁中段最薄；②视神经管中部横截面积最小，为视神经管最狭窄处，因此，视神经管减压时，在安全范围内全程开放视神经管内侧壁至关重要，开放视神经管后1/3时应慎重，以防颈内动脉管骨折和血管破裂；③眶口是管内间隙最狭窄处，其内侧壁为坚硬骨环，内有纤维环，术中开放时较为困难，视神经管减压时应将其纤维总腱环切开，松解，才能达到充分减压的目的。后组筛窦与视神经管的位置关系主要为管前型及全管型，视神经管隆起的形态多为半管型和全管型。全管型与半管型视神经管骨壁较薄，术中易于辨认和开放，压迹型管壁相对较厚，实体手术时可借助手术电钻，并结合CT扫描影像以减少手术并发症。
3.2 CT扫描影像与断层切片相比较的研究 以往Goldberg等［2］进行过视神经管的相关研究，但仅限于视神经管的部分结构。本研究将断层解剖切片与CT扫描图像的层面、影像进行对照并结合相关解剖数据分析发现，采用FV线作为轴线扫描基线［3］，轴位及冠状位CT扫描图像均可以较准确反映视神经管的形态学解剖特征。在确定视神经管与后组鼻窦及与颈内动脉管隆起的位置关系时，应结合轴位及冠状位扫描图像进行分析定位。
3．3 视神经管应用及断层影像解剖变异 研究中发现有些与视神经管毗邻的蝶窦发育较差，大部分为松质骨，呈甲介型，后组筛窦与视神经管位置关系呈管前型。研究中还发现1例一侧视神经管内侧壁部分缺如。蝶窦气房明显突入前床突内，形成前床突气化，变异的蝶窦外上壁构成视神经管的内下壁，呈全管型。手术时此种情况应予以高度重视，以防产生重大并发症。
4 参考文献
［1］ 卜国铉. 耳鼻咽喉科全书.鼻科学［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社,2000：63-71
［2］ Goldberg RA,Hannani K,Toga AW,et al.Microanatomy of the orbital apex.Computed tomography and microcryoplaning of soft and hard tissue［J］.Ophthalmology,1992,99:1447-1452
［3］ Salvolim LL,Cabanis EA,Roclalec A,et al.Computed tomography of the optic nerve:part 1［J］.Normal Results Journal of Computed Assisted Tomography,1998,2(4):141-149
255031 山东省淄博市，山东侨联医院耳鼻咽喉科
淄博市中心医院影像科
青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉科