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关键词 甲状腺功能亢进；心脏病；急救；误诊
摘要 目的 分析甲状腺功能亢进症性心脏病（甲亢性心脏病）的临床特征及诊疗方法，探讨其临床易发生误诊的因素。方法 对35例甲亢性心脏病患者的甲状腺激素水平、血常规、肝功能、心电图、超声心动图等进行综合分析。结果 甲亢性心脏病占同期住院患者的19.9%，心律失常、心脏扩大、心力衰竭发生率分别为84.0%、49.2%、25.6%，甲亢性心脏病误诊率为14.3%，经抗甲状腺药、强心药、抗心律失常药治疗后，随着甲亢的控制，心脏的症状体征随之消失或好转。结论 甲亢性心脏病多见于病情控制不佳的甲亢患者，以老年人多见，对原因不明的心律失常、心脏扩大和心力衰竭的老年患者，应注意甲状腺功能检查，早期诊断、合理治疗，预后良好。
甲状腺功能亢进症性心脏病（甲亢性心脏病）是甲状腺功能亢进症（甲亢）的严重并发症之一，也是甲亢死亡的主要原因之一，充分认识甲亢性心脏病的临床特点并及时防治对甲亢的预后非常重要，正确认识甲亢性心脏病，提高其诊断率，予以妥善处理，是甲亢性心脏病治疗中的一个重要环节。现将我院收治的35例甲亢性心脏病患者临床资料分析报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 2001年9月—2005年9月本院收治的176例甲亢患者中，以甲亢性心脏病急诊收入院患者31例，以甲亢性心脏病并发妊娠由妇产科转入2例，由心内科转入2例，共占甲亢患者的19.9%。男19例，女16例，年龄22~77岁，平均52岁，病程40d~30年，平均6.5年，均符合甲亢性心脏病的诊断标准。
1．2 临床表现 具有不同程度的高代谢症候群如多汗、多食、手抖、消瘦、易激动、心悸等28例，突眼14例，甲状腺肿大29例，无明显甲亢症状而有心悸、气促、水肿、纳差7例，心脏扩大28例，心律失常26例，心力衰竭14例，心绞痛2例。并发早期妊娠2例，并发低钾性周期麻痹4例，并发糖尿病10例，并发高血压病8例，并发肺炎18例，并发泌尿系感染6例。
1．3 检测指标 患者入院后检测血常规、心率，血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、甲状腺素（T4）、游离甲状腺素（FT4）、血清促甲状腺激素（TSH），做尿常规、肝功能、血清离子、心电图、X线胸片、超声心动图等检查。结果表明35例患者甲状腺激素水平均明显升高，肝功能异常15例，血钾降低13例，白细胞下降16例，血小板减少10例，血红蛋白降低11例，心电图提示房颤16例，频发房性期前收缩7例，频发室性期前收缩2例，X线胸片检查示肺部感染18例，心影扩大18例，超声心动图示左室射血分数（LVEF）≥50% 9例，<50% 24例，心脏四腔均大5例，左房、右房、右室增大18例，左房、右室增大5例。
1．4 诊断标准 凡是甲亢患者有下述心脏异常表现至少一项者，可诊断甲亢性心脏病：①心脏增大；②心律失常；③充血性心力衰竭；④心绞痛或心肌梗死。诊断时需要排除同时存在其他原因引起的心脏改变［1］。
1．5 误诊情况 本组共误诊5例（14.3%），分别误诊为冠心病3例，高心病1例，风湿性心脏病1例。误诊患者年龄较大，70%在52岁以上，其中80%无高代谢表现，误诊时间3个月~10年。
1．6 治疗方法 35例患者均口服他巴唑或丙基硫氧嘧啶，其中心力衰竭患者同时加用洋地黄、利尿剂，适时加用β受体阻滞剂，伴心律失常者加用β受体阻滞剂或其他抗心律失常药物，并发糖尿病者用胰岛素控制血糖，有肝损害者同时保肝治疗，并发肺部或泌尿系感染时应用强效的抗生素，周期性麻痹用氯化钾静滴或口服补钾治疗，并发高血压病者给予ACEI、钙离子拮抗剂等治疗，血小板及白细胞减少者分别用升血小板及白细胞药物治疗。
2 结果
2．1 FT3、FT4、血常规、心电图等变化 35例甲亢性心脏病患者治疗后FT3、FT4、T3、T4均恢复正常，TSH部分恢复，白细胞及血小板、肝功能、血钾、血压均恢复正常，感染被控制，随着甲亢被控制，心脏的症状、体征随之消失或好转，10例窦性心动过速者转为正常，16例心室率快房颤患者转为窦性心律，7例房性期前收缩、2例室性期前收缩经治疗后消失，28例心脏扩大者25例完全恢复正常，3例较前缩小，左室射血分数均≥50%，心力衰竭被纠正。
2．2 不良反应 35例患者治疗期间均未出现不良反应，6例治疗2周后出现轻度粒细胞减少，给予口服维生素B4及鲨肝醇治疗，1周后均恢复正常，未见局部皮肤感染，肾功能在治疗后无明显改变。
3 讨论
多数学者认为，甲亢性心脏病是一个独立的疾病［1］，约60%的甲亢性心脏病患者在甲亢治愈后心脏病随之自行缓解。有研究［2］认为，甲亢性心脏病与甲亢病情长期控制不佳有关。过量的甲状腺激素常会导致心脏发生一系列病理生理的改变，机制为［3］：①甲状腺激素可不依赖儿茶酚胺而直接作用于心脏，增加心肌中腺苷酸环化酶活性，刺激肌浆球蛋白的合成和结构改变，从而增强心肌收缩功能和心搏出量，导致心肌肥大；②交感神经张力增加，心肌细胞膜β受体数目增加，对儿茶酚胺敏感性增加，导致心动过速，心脏耗氧量增加，致心律失常；③大量甲状腺激素可引起心肌灶性坏死，水肿炎性细胞浸润和间质纤维增生，心肌细胞损伤；④甲亢时外周血管阻力下降，回心血量增加，加重心脏负担，有些以心律失常为主要表现就诊时才被发现。本组观察中心律失常占75.3%，心电图改变无特异性，上述病理改变如不及时纠正，最终导致心力衰竭。有学者［4］认为，甲亢时心肌代谢氧化磷酸化的分离，心肌对缺氧敏感性增高，易致冠状动脉痉挛，而引起心肌缺血，造成甲亢心绞痛。典型的甲亢性心脏病诊断并不难，而不典型的甲亢性心脏病临床表现各不相同，常呈窦速、室上速、期前收缩、房颤、房室传导阻滞及心室肥大，其中大多数为心房颤动，心衰以右心衰为主。一般而言，甲亢症状明显，没有干预治疗情况下，1年以后可发生甲亢性心脏病，甲亢性心脏病基本治疗原则为：控制甲亢及对心脏病的对症处理，60%的心房颤动自发转为窦性心律，但房颤持续半年以上，虽甲亢已被控制，其自然恢复可能性并不大［1］，本组甲亢性心脏病扩大者，应用强心、利尿及扩血管及β受体阻滞剂治疗后心脏有不同程度的回缩，加上抗甲状腺药物的综合治疗，绝大多数患者随着甲亢控制心脏病完全恢复。由于甲亢性心脏病临床表现多样化，特别是年龄较大，无高代谢表现者极易误诊，本组误诊共5例，占14.3%，误诊患者年龄较大，70%在52岁以上，其中80%无高代谢表现，误诊时间3个月~10年，误诊主要原因为：甲亢时心脏的改变没有特异性，对甲亢性心脏病的警惕性不高，忽略询问有关甲亢病史，没有仔细、系统的体检，未作甲状腺功能测定。存在如下情况时，应注意除外甲亢性心脏病，进一步做甲状腺功能检查：原因不明的阵发性或持续性房颤，原因不明的各种心律失常，脉压差增大伴心脏扩大者，对洋地黄和利尿剂效果不显著的心力衰竭，特别是右心衰：老年患者出现心绞痛或心肌梗死伴心率快，明显消瘦者，应及早检查甲状腺功能，做到早期诊断及治疗。甲亢性心脏病治疗的关键是针对甲亢的治疗，可用抗甲状腺药物，131I放射治疗和手术等，甲亢未控制，其他治疗均难奏效，在甲亢未控制时不宜选择手术及131I治疗，提高对甲亢性心脏病的整体认识、仔细询问病史和体检以及正确分析甲状腺功能检查结果，严密监测甲状腺功能，及时诊断、合理治疗，避免感染，去除各种加重甲亢的诱发因素（精神刺激、妊娠等），是防治甲亢性心脏病的良好措施。
4 参考文献
［1］ 刘新民.实用内分泌学［M］.第3版.北京:人民军医出版社,2004：215
［2］ 陈灏珠.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社,1998：1027
［3］ 韦智晓.658例甲亢性心脏病临床分析［J］.临床荟萃,2000,15(2):927
［4］ 唐其柱,张永,刘昌慧.临床老年心脏病学［M］.北京：科学技术文献出版社,2000：412-413
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华北煤炭医学院附属医院