关节镜下半腱肌腱和股薄肌腱重建前十字韧带14例

　　关键词  前十字韧带；关节镜；肌腱；手术治疗

    前十字韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是最常见的膝部韧带损伤，可导致膝关节不稳，影响关节功能；如不及时处理，将继发半月板、软骨损害及膝关节退行性变，ACL损伤后自愈能力差，移植重建手术是治疗ACL损伤的主要手段［1］。髌韧带、半腱肌腱和股薄肌腱是常用的ACL重建材料，切取半腱肌腱和股薄肌腱术后并发症及功能丢失较少，此观点已经被广大临床医生所接受。我院2001年6月—2003年12月于关节镜下联合应用半腱肌腱和股薄肌腱重建ACL 14例，疗效满意。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组14例，男10例，女4例；年龄17~57岁，平均31岁。受伤至手术时间1个月~5年，平均18个月。损伤原因：运动伤7例，交通事故伤3例，摔伤4例。单纯ACL损伤8例，并发半月板损伤6例，术前Lysholm评分为37~70分，平均54.5分。Tegner运动评级［2］1~5级，平均2.8级。术前常规行MR检查，13例提示ACL损伤，1例可疑，结合临床表现做出诊断。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  并发伤的治疗  6例半月板损伤患者中2例行镜下半月板缝合，3例行半月板部分切除，1例行半月板完全切除。

　　1.2.2  移植肌腱的切取及制作  胫骨结节内侧一指向远端做长约3cm纵行切口，在缝匠肌腱膜下找到横行的股薄肌腱和其下方的半腱肌腱，将二者分别挑起套入取腱器向近端游离，在肌腱肌腹交界处切断，抽出肌腱后于胫骨结节止点处切断。将游离的肌腱剔除肌肉组织后，在距其两端2.5cm处分别用2~3根缝线编织捆绑缝合并留牵引线。

　　1.2.3  ACL重建  取髌前下内、外侧切口，插入关节镜。清理残留ACL及其周围瘢痕组织，避免损伤后十字韧带。以ACL胫骨止点中心偏内前侧为中心，以ACL股骨起始处中点偏后上方11点（右侧）或1点（左侧）距腘窝壁4~6mm处为中心，用常规方法分别制作直径10mm或9mm的胫骨隧道和直径9mm的股骨隧道；用直径2.5mm的引线钢针经胫骨隧道关节腔进入股骨隧道内并于大腿前部引出，把牵引线穿入引线钢针孔内，抽回钢针，将半腱肌腱与股薄肌腱导入；反复屈伸膝关节，确保移植肌腱充分拉紧。于膝关节屈曲20°~40°，用直径7~8mm、长20~25mm soft silk可吸收挤压螺钉，分别将半腱肌腱与股薄肌腱两端固定于胫骨与股骨隧道内。

　　1.3  术后功能锻炼  术后3周，用卡盘式支具将膝关节于屈曲30°位固定，行股四头肌等长锻炼；4~10周，卡盘式支具限制膝关节活动，扶拐部分负重行走，膝头节活动度逐渐增加，每周屈曲角度递增15°，至第10周达0°~135°；11~22周，佩戴支具，卡盘放开，避免剧烈活动及负重下蹲，逐渐恢复日常活动；24~36周允许非对抗性体育运动；36周后可参加体育比赛。

　　2  结果

　　术前及术后10个月均常规行膝关节屈曲30°、60°、90°位前抽屉试验，术前均为阳性，术后11例阴性，2例屈膝30°位阳性，1例出膝30°、60°位阳性。术后评估：Lysholm评分60~100分，平均88.5分，较术前54.5分明显提高。1例随访11个月时发现外侧半月板体后部红区15mm纵裂，行关节镜下修补术，3例术后并发胫部切口早期感染，经处理切口愈合。所有患者术后3个月膝关节活动度恢复正常，无关节活动受限。

　　3  讨论

　　膝关节的屈伸是一系列复杂多轴心的三维运动组成，屈伸活动时横轴不断发生变化，轴心活动曲线呈“J”型［3］。ACL是稳定膝关节的重要结构，ACL重建受诸多因素影响，如移植物的选择、附着部定位、固定方法、术后康复等。过去常用中1/3髌韧带-骨重建ACL。然而，中1/3髌韧带移植后供区可出现髌前疼痛，髌骨软骨病、髌韧带炎，股四头肌肌力减弱、髌骨折及髌韧带断裂等并发症［4,5］。因此，现大多数学者采用半腱肌腱与股薄肌腱重建 ACL，以减少此类并发症的发生。替代腱的固定是ACL重建术的重要环节，也是最薄弱的环节，与术后活动和康复直接相关。半腱肌腱与股薄肌腱目前多采用内扣器(Endobotton)垫环器(Washer)和固定锚(Ancher)等方法固定。这些固定方法均需要使用缝合材料将半腱肌与股薄肌固定到固定器上，虽然缝合材料的强度已大大改善，能满足固定需要，但其固定的位点远离骨隧道内中，易引起植入物在隧道内的摆动，造成骨隧道扩大，膝关节稳定性下降和韧带-骨间不愈合［6,7］。L Insalata等［6］发现固定的位置距ACL解剖起止点越远，隧道扩大的发生率就越高。Ishibashi等［7］报道固定点接近于ACL解剖起止点的ACL重建，其关节的稳定性明显好于远离ACL起止点者。挤压螺钉一般用于骨与骨间固定，是目前最坚强的固定方法。本组使用固定软组织与骨界面的改进型(soft silk型)可吸收挤压螺钉，可明显缩短固定点与ACL起止点的距离，进而防止骨隧道扩大、膝关节稳定性下降和韧带-骨间不愈合的发生。替代腱与挤压螺钉充分接触及挤压螺钉尾部与皮质骨接触是提高固定强度的有效方法。替代腱有足够的长度与横径，是我们采用半腱肌与股薄肌腱的主要原因之一。半腱肌腱强度相当于ACL强度的70%，股薄肌腱相当于ACL的49%［8］，虽然肌腱移植后强度降低20%，但应用半腱肌腱和股薄肌腱联合重建ACL，活化后的强度与ACL相当，而疗效更好。Eriksson等［9］前瞻性随机比较了57例半腱肌腱与股薄肌腱及50例髌韧带-骨重建ACL的疗效，在平均26.8个月的随访中发现，二者在Lysholm评分，活动水平和主观评分等临床疗效方面无明显差异，但髌韧带组的供区并发症明显高于半腱肌腱及股薄肌腱组(P<0.05)。应用半腱肌腱与股薄肌腱重建ACL不应简单套用中1/3髌韧带重建ACL的方法。半腱肌腱与股薄肌腱虽然具有优异的生物力学特性，但腱与骨固定界面仍较薄弱，过早强调达到正常活动范围和早期负重，易出现移植肌腱的抽移，使稳定性下降。Rodeo等［10］的动物实验表明，移植肌腱在骨隧道内愈合至少需要8周，腱-腱愈合至少需要3周，据此我们采用较保守的康复方法，术后卡盘式支具制动3周，此期仅行肌肉等长锻炼，确保腱-腱愈合；待4周重建韧带初步稳定后，开始逐渐增加膝关节活动范围。所有患者术后3个月膝关节活动度恢复正常，无关节活动受限。

　　4  参考文献
 
　　［1］  Frank CB,Jackson DW.The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament［J］.J Bone Joint Surg(Am),1997,79:1556-1576
 
　　［2］  Tegner Y,Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee ligament infuries［J］.Clin Orthop,1985,(198):43-49
 
　　［3］  Fu FH,Harner CD,Johnson DL,et al.Biomechanics of knee ligaments［J］.J Bone Joint Surg(Am),1993,75:1716-1725
 
　　［4］  夏春，黑坂昌弘，吉矢晋一，等.前交叉韧带重建术后关节镜下再视观察［J］.中华创伤杂志，1998，14（2）：176-177
 
　　［5］  陈百成，冯建树，高石军，等.自体中1/3髌韧带重建前十字韧带术后膝关节内并发症探讨［J］.中华骨科杂志，2000，20（3）：216-218
 
　　［6］  L Insalata JC,Klatt B,Fu FH,et al.Tunnel expansion following anterior cruciate ligament reconstruction:a comparison of hamstring and pateuar tendon autografts［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1997,5:234-238
 
　　［7］  Ishibashi Y,Rud:TW,Livesay GA,et al.The effect of an terior cruciate ligament graft fixation site at the tibia on knee stability:using a robotic testing sustem［J］.Arthroscopy，1997,13:177-182
 
　　［8］  Hamner DL,Brow CH Jr,Steiner ME,et al.Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament:biomechanical enaluation of the use of multiple strands and tensioning techioning technique［J］.J Bone Joint Surg(Am),1999,81:549-557
 
　　［9］  Eriksson K,Anderberg P,Hamberg P,et al.There are differences in early morbidity after ACL vecon struction when compabving patellar tendon and Samitendinosus tendon graft:a prospective randomized study of 107 patients［J］.Scand J Med Sci Spdts,2001,11:170-177

　　［10］  Rodeo SA,Arnoczky SP,Torzilli PA,et al.Tendon-healing in bone tunnel:a biomechanical and histological study in the dog［J］.J Bone Joint Surg(Am),1993,75:1795-1803

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