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摘 要：［目的］探讨临床检查和MRI诊断陈旧性前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤的价值。［方法］回顾分析65例陈旧性ACL损伤患者的诊治经过，进行临床检查，其中8例行MRI检查，最后关节镜手术确诊。［结果］53例ACL完全损伤，前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验的准确性分别为：792％、962％和925％;12例ACL部分损伤，前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验的准确性分别为：167％、500％和333％。MRI诊断ACL损伤的准确性为100％。［结论］临床检查和MRI是诊断陈旧性ACL损伤的有效方法。
关键词：前交叉韧带； 损伤； 诊断； 治疗
Analysis of diagnosis and treatment of chronic anterior cruciate ligament injury∥GAO Kai,WANG Lide,QI ZhimingSports Science Department,Shanghai University of Sport,Shanghai 200438
Abstract：［Objective］To evaluate the value of clinical examination and magnetic resonance imaging in diagnosing chronic anterior cruciate ligament injury［Method］Sixtyfive patients with the diagnosis of chronic anterior cruciate ligament injury were retrospectively analyzed about the course of diagnosis and treatmentTo gain the primary diagnosis through clinical examination,8 patients were performed magnetic resonance imagingFinally all the patients were carried out arthroscopic surgery to make a final diagnosis［Result］Arthroscopy found 53 cases with complete anterior cruciate ligament tears,12 cases with partial anterior cruciate ligament tearsIn the complete anterior cruciate ligament tears cases,792% patients had positive anterior drawer test,962% had positive Lachman test and 925 % had positive pivot shift testIn the partial anterior cruciate ligament tears cases,167% patients had positive anterior drawer test,500% had positive Lachman test and 333 % had positive pivot shift testThe accuracy of MRI in diagnosing anterior cruciate ligament tears was 100%［Conclusion］Clinical examination and magnetic resonance imaging can diagnose chronic anterior cruciate ligament effectively
Key words：Anterior cruciate ligament; Injury; Diagnosis; Treatment
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是常见的膝关节损伤之一。随着社会发展，我国竞技体育水平的提高和群众性体育运动的广泛开展，运动创伤中发生的膝关节ACL损伤日益增多，伤后早期由于膝关节肿胀、疼痛、肌肉痉挛，临床诊断较困难，大部分ACL损伤的急性创伤性膝关节血肿病人在急诊和门诊被误诊，延误为慢性ACL损伤，导致一些并发症后才来诊治，错过了最佳治疗时机，病人常常出现膝关节不稳定，有的继发半月板损伤或关节软骨损伤。回顾分析陈旧性ACL损伤病例的病史、诊治、确诊方法，以便早期确诊和治疗。
1 资料与方法
11 一般资料
从2003年2月~2004年5月，大连医科大学附属第一医院骨科收治65例陈旧性ACL损伤病例，所有病例均经手术证实为ACL损伤。其中男49例，女16例，年龄18~35岁，平均26岁，均为运动中发生的损伤，病程3个月~9 a。
12 方法
首先对病史和诊治经历进行回顾分析，详细询问病人病史和既往诊治经过，所有病例均有膝关节外伤史，受伤后膝关节明显肿胀、疼痛、活动受限，有的感觉受伤时膝关节内有撕裂感或听到响声，伤后2 h内膝关节均发生明显肿胀，肿胀消退时间在伤后2周~1个月之间。所有病人伤后均曾在外院就诊1次以上，多数在基层医院就诊，经查体、拍膝关节X线片，未见骨折，即诊断为“膝关节扭伤、半月板损伤、滑膜炎”等，并用中药外敷等对症治疗，未做进一步检查和系统的康复治疗。随着病程的延长，患者均出现膝关节不稳定，膝关节肿胀、疼痛反复发作，因而前来就诊。
对所有病人采用前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验3项临床检查。查体由同一组医生进行，初步诊断是否有ACL损伤，对8例查体可疑ACL损伤者进行MRI检查。最后对全部病例均进行关节镜手术，手术由有数千例关节镜手术经验的医生完成，并以关节镜检查结果为标准计算3项临床检查和MRI检查的准确性。关节镜明确诊断后，对完全性ACL损伤，采用关节镜下骨-髌腱-骨或四股半腱肌腱重建ACL；对半月板损伤进行缝合或部分切除术；关节软骨损伤进行修整，术后进行康复治疗。
2 结 果
关节镜手术中发现ACL完全损伤53例，其中有2例ACL近侧断端与后交叉韧带粘连(即ACL再附着于后交叉韧带)；ACL部分损伤12例，其中1例合并股骨止点撕脱骨折。合并半月板损伤19例，股骨髁软骨损伤10例。ACL完全损伤病人，查体诊断准确性：前抽屉试验792％(42／53)、Lachman试验962％(51／53)、轴移试验925％(49／53)；ACL部分损伤病人，查体诊断准确性：前抽屉试验167％(2／12)、Lachman试验500％(6／12)、轴移试验333％(4／12)。MRI检查诊断ACL损伤的准确性为100％(8／8)。陈旧性ACL损伤的诊断结果见表1。关节镜手术前的X线片和MRI见图1、2，ACL重建术后的X线片见图3。表1 陈旧性ACL损伤诊断结果检查方法
3 讨 论
急性创伤性膝关节血肿病人70％以上有ACL损伤，其发病率国外文献报道颇高，美国每年有15万人以上发生ACL损伤，而且年发病人数不断增加［1］，我国尚无具体发病人数的统计，但有报道我国现役集训运动员ACL损伤的总体患病率为047％［2］，而普通人群在健身运动中发生的ACL损伤亦日益增多，实际上我国每年发生ACL损伤的病例数应当是非常高的。ACL损伤是一种严重的膝关节创伤，如不及时治疗，常发生膝关节不稳定，并易继发半月板损伤、关节软骨损伤和创伤性关节炎等病变，使患者的膝关节功能明显降低，严重影响日常生活和体育运动，使运动员缩短甚至丧失运动生命。而对ACL损伤早期进行关节镜下韧带重建，可恢复膝关节的正常功能［3］，故ACL损伤后应尽早明确诊断和进行治疗。
ACL损伤后，由于其表面滑膜血管破裂，血液流入膝关节腔内，一般受伤后2 h之内膝关节即明显肿胀，由于膝关节滑膜受到关节内血肿的刺激，产生明显膝关节疼痛和大腿肌肉的保护性痉挛。在伤后膝关节发生明显肿胀之前，进行前抽屉试验、Lachman试验检查阳性，即可明确ACL损伤的诊断。因为轴移试验检查重复损伤动作，可明显加重病人的疼痛，假阴性率很高，因而对急性ACL损伤不主张采用轴移试验。当膝关节肿胀明显，病人出现明显疼痛和保护性肌肉痉挛，才进行查体，多难以查出韧带损伤的阳性体征。此时可行MRI检查或关节镜检查明确诊断［4］。
陈旧性ACL完全损伤，采用前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验检查，多可明确诊断。文献报道Lachman试验和轴移试验诊断ACL损伤的准确性高于前抽屉试验［5,6］，与本组研究结果相似。分析其原因，与膝关节的解剖特点有关：屈膝90°进行前抽屉试验时，附着于胫骨的内侧半月板紧贴着股骨髁的凸面，对胫骨前移起到限制作用，随着膝关节的伸展，股骨髁、内侧半月板和胫骨的位置发生明显的变化，当屈膝15°进行Lachman试验时，半月板不再限制胫骨前移，故Lachman试验的准确性高于前抽屉试验。ACL损伤急性期，因为膝关节肿胀和大腿肌肉痉挛，前抽屉试验在屈膝90°位进行检查，增加了关节内的压力，故假阴性率较高。Rosenberg等研究了临床检查对ACL的影响，发现屈膝15°进行Lachman试验时，可使ACL的大部分区域产生最大张力，而屈膝90°的前抽屉试验不能使ACL的任何部分产生最大张力［7］，故在麻醉和非麻醉状态下，Lachman试验的准确性均高于前抽屉试验［5,6］。ACL损伤是出现轴移现象的必要条件，因此只要轴移试验阳性，必有ACL损伤，其诊断ACL损伤的特异性可达100％，本组2例ACL完全损伤轴移试验假阴性，关节镜手术中见ACL再附着于后交叉韧带,ACL仍残留部分功能，故轴移试验为阴性。
一些ACL部分损伤的病例，临床检查较难诊断，可行MRI检查，MRI是诊断ACL损伤最准确的影像学检查方法，具有无辐射的优点，并可同时发现合并损伤，MRI诊断ACL损伤的准确性达90％~100％［8］。MRI诊断陈旧性ACL损伤的征象：完全损伤的征象主要有，ACL中断、不连续，韧带内出现弥漫性的高信号、韧带增粗呈团块状，韧带走行的异常。ACL部分损伤的征象主要有：韧带纤维呈波浪状，韧带内出现局限性高信号，韧带轮廓、走行异常。本组MRI检查诊断ACL损伤的准确性为100％，其中1例有膝关节交锁症状，术前在MRI片上见ACL信号增强，韧带扭曲、走行异常，并可清晰地看到其止点的撕脱骨折块。关节镜手术证实ACL大部分断裂，且合并股骨止点撕脱骨折，交锁由撕脱骨折块引起。关节镜检查是诊断ACL损伤的“金标准”，准确性为100％，并可同时进行关节镜下韧带重建手术［9］。
对所有在运动中发生膝关节损伤的病人，均应在伤后早期进行膝关节稳定性的临床检查，若膝关节已明显肿胀，可行MRI检查和关节镜检查；或暂时进行康复治疗，待膝关节肿胀消退后，再进行膝关节稳定性的临床检查，必要时行MRI检查和关节镜手术明确诊断。
参考文献：
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(1.上海体育学院运动科学系，上海 200438;2.大连医科大学附属一院骨科，辽宁 大连 116027)