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Wei Min，Wang Weili
Department of Orthopedic Surgery，RenJi Hospital，Shanghai Second Medical University，Shanghai200001.
【Abstract】 Objective To study the causes and clinical outcomes of arthroscopic surgery of locked knees.Methods 419locked knees were diagnosed and treated arthroscopically.Results The causes of locked knees were showed arthroscopically as follow:meniscal lesions71.8%（301knees）;loose body13.4%（56knees）;synovial and fat pad lesions6.9%（29knees）;ACL impinged by osteophytes of intercondylar notch6.7%（26kness）;ACL partial or completely tears0.95%（4kness）;and PVNS0.72%（3kness）.At3months of follow-up，the majority of the knees（414knees，98.8%）regained full range of movement.Conclusion The main causes of locked knees are meniscal lesions，loose body，synovial and fat pad lesions，ligament tears and PVNS etc.Impingement of ACL and interˉcondylar osteophytes should not be ignored.Symptomatic discoid meniscus are suggested to be operated early.Arthroscopy is the most effective and reliable technique for diagnosis and treatment locked knees.
Key words knee locked knee arthroscopy
膝关节交锁是膝关节疾病的常见临床表现，半月板、关节软骨、滑膜的病损以及关节内游离、韧带损伤时，任何病损组织在膝关节活动时嵌卡于关节面之间，即可造成交锁。我院在1995年8月～2001年12月期间，对419例交锁性膝关节进行了关节镜检查和治疗。本文就本组病例的交锁原因和治疗情况进行分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共419例交锁性膝关节，男141例，女278例。平均年龄45.6岁（11～62岁）。病程1～13个月，其中382例交锁能自行或手法缓解，另37例不能缓解，呈慢性交锁（2～5个月）。所有膝关节术前摄X线片，包括正侧位和髌骨轴心位。疑有半月板滑膜病损或韧带损伤者行MRI检查，术前严格排除髌股关节轨迹异常、力线异常和严重骨关节炎。
1.2 手术方法 所有膝关节接受彻底的关节镜检查。找出交锁原因，并在镜下进行治疗。对半月板病损引起交锁者，则视其病损的性质、部位和程度行半月板部分或全部切除术。对关节内游离体者，摘除游离体，滑膜软骨瘤病者需行滑膜切除术。对滑膜皱襞综合征（内侧Plica），切除滑膜皱襞，而非仅切断皱襞。如脂肪垫增生肥大（Hoffa病），则将脂肪垫刨削至伸膝时不再嵌入关节中。髁间窝骨赘对ACL发生撞击者，则将骨赘刨削。ACL断裂者作重建。对局灶性PVNS摘除结节，刨削部分滑膜;弥漫性PVNS者，则行关节滑膜切除。
2 结果
关节镜检查发现交锁的原因为:（1）半月板病损301例（71.8%）。内侧半月板破裂126例，外侧破裂112例。外侧盘状半月板58例，外侧半月板囊肿5例。（2）关节内游离体56例（13.4%），其中滑膜软骨瘤9例。有12例为术前X线不透光。（3）滑膜、脂肪垫异常者29例（6.9%）。其中内侧滑膜皱襞综合征（内侧Plica）23例，脂肪垫增生肥大（Hofˉfa病）6例。（4）髁间窝特别是外髁内侧壁增生骨赘与ACL发生撞击者26例（6.2%）。（5）ACL急性断裂4例（0.95%），均为男性，均有外伤史。（6）PVNS者3例（0.72%）。无并发症发生，所有病例均获随访，随访期3～15个月。术后3个月，绝大多数（414例，98.8%）膝关节交锁消失，另5例术前交锁时间较长（2～5个月）。随访至12个月，5例中2例伸膝活动差5°左右。
3 讨论
文献报道引起膝关节交锁的原因有多种:半月板病损，关节内游离体，ACL部分或完全断裂，侧副韧带损伤，脂肪垫血肿，PVNS以及滑膜皱襞综合症等 ［1］ 。最多见者还是半月板病损和关节内游离体。本组病例中两者分别占到71.8%和13.4%。国外报道盘状半月板加半月板囊肿仅占全部半月板病损的1% ［2］ 。而本组单盘状半月板既占半月板病损19%。这可能与亚洲人种有关。此58例盘状半月板均位于外侧。其中盘状半月板夹层破裂为37例，初始检查并未发现破裂，在做半月板成形术切除中间部分时方显示夹层破裂。此与Insall的发现相符 ［3］ ，即盘状半月板破裂很多发生在多余的中间部分，镜下初始检查往往未能发现破裂。我们体会只要有交锁症状，无论盘状半月板破裂与否，均给予半月板部分切除或成形，基本恢复其正常形态。这是由于盘状半月板未能改变原股骨和胫骨关节面的不协调性和增加两者接触面，其外形又不利于关节滑液的保存，因此加重了关节活动的不顺应性。成形术后可以使关节在载荷传导过程中完全不吻合曲面为轻度不吻合曲面 ［4］。因此对盘状半月板一旦出现症状，应尽早手术。
本组26例膝关节，关节镜检查并未发现半月板，滑膜，韧带和游离体等异常情况，仅发现髁间窝主要是股骨外髁内侧壁增生骨赘在膝关节伸直时对ACL发生撞击，ACL表面呈絮状样退变，但张力正常。去除骨赘，刨削修整韧带表面，直至完全伸膝时也不与ACL发生撞击。此26例患者至术后3个月随访，交锁和膝前痛症状均消失。文献未见有这方面报道。我们认为其机理可能如同ACL重建时股骨隧道口的处理一样，必须将与ACL发生撞击的骨赘及骨性组织去除，否则伸膝终末时将与重建的ACL发生撞击，影响膝关节伸直 ［5］ 。因此这也是不容忽视的交锁原因之一。本组中滑膜、脂肪垫病损引起的膝关节交锁占6.9%。内侧滑膜皱襞综合征23例。当膝关节屈曲时，关节镜下发现增生肥厚的滑膜皱襞嵌卡于髌骨和股骨内髁之间。脂肪垫增生6例，关节镜下发现当膝关节伸直时肥大的脂肪垫嵌于关节中。因此只有关节镜检查才能对滑膜、脂肪垫病损引起的关节交锁做出正确的诊断。
本组另有3例PVNS和4例ACL急性断裂引起交锁。有关ACL断裂引起膝关节交锁的机制尚不明了 ［6］ 。
引起膝关节交锁的原因很多种，而关节镜检查最能直接发现交锁原因。因此关节镜手术是诊断和治疗膝关节交锁最有效和可靠的方法。
参考文献
1 Elliott JM，Tirman PFJ，Grainger AJ，et al.MR appearances of the locked knee.BJR，2000，73:（1）120-126.
2 John B，McGinty.Operative Arthroscopy（second edition）.Lippincott-Ravan Publishers，1996，263-297.
3 Insall-Scott.Surgery of the knee（third edition）.Churchill Livingstone，2001，473-520.
4 王亦璁.膝关节外科的基础和临床.北京:人民卫生出版社，1999，205-229.
5 John B，McGinty.Operative Arthroscopy（second edition）.Lippincott-Ravan Publishers.1996，477-500.
6 Farquharsorr Roberta MA，Osbore AH.Partial rupture of the anterior cruciate ligament of the knee.J Bone Joint Surg（Br），1983，65:32.
作者单位:200001上海第二医科大学附属仁济医院骨科