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关键词 小肠坏死，迟发性；肠套叠；外科手术
婴儿肠套叠手术后迟发性小肠坏死是常见且严重的并发症，病死率较高。我院1989—2005年共治疗3例肠套叠术后迟发性小肠坏死患儿，现分析报告如下。
1 病例报告
例1，男，月龄5个月，体重6.8kg。因腹泻5d，阵发性哭闹、呕吐、血便3d，于1989年4月8日入院。入院时患儿一般情况差，表情淡漠，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，脱水貌。体温38.9℃，心率160次/min，腹胀，有腹膜刺激征，右上腹部触及一团状包块，肠鸣音亢进，直肠指检后排出较多果酱样粘血便，诊断肠套叠。纠正脱水，完善术前准备后行手术治疗。手术整复困难，复位成功证实为回回结型复套叠，套入的末端回肠色泽暗红，经温盐水纱布热敷10min转红，见肠壁血管搏动良好，有肠蠕动波，关腹。术后2d内腹胀明显，胃管引流液呈褐色，量较多，体温持续39℃左右。术后第三天，体温降至38℃左右，胃管引流减少，多次排出粘血便及墨绿稀便，腹胀减轻，精神好转。术后第四天大便减少，腹胀及胃管引流量无改善。术后第五天，体温升至39.5℃，腹胀加重，精神萎靡，反应迟钝，胃液引流量增多，呈墨绿色，肠鸣音消失。腹部透视见肠管普遍胀气，多个液平面，双膈下游离气体，诊断消化道穿孔。急症剖腹探查，术中见距回盲部8cm处回肠壁二处斑状坏死，均穿孔，行肠切除肠吻合术。术后患儿精神萎靡，持续高热39℃以上，腹胀明显，尿少。经抗感染、抗休克、支持治疗等无效，病情恶化死亡。例2，男，月龄8个月，体重8.2kg。因阵发哭闹呕吐4d，排粘血便3d，于1998年10月26日入院。入院时患儿一般情况差，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，体温38℃，心率150次/min，腹胀，右上腹至剑下触及一包块，肠鸣音亢进，腹部B超示包块呈套管状，横切面呈同心圆征，诊断肠套叠。行手术治疗。肠管套叠紧，整复困难，复位成功证实为回结型肠套叠，套入的末端回肠水肿明显，颜色暗红，经温盐水纱布热敷10min转红，肠壁血管搏动良好，肠管蠕动恢复，关腹。术后第二天多次排出粘血便及墨绿稀便，腹胀减轻，精神好转，但胃管引流液量多，呈墨绿色。第三天排少量稀便。第四天体温39℃，精神差，反应迟钝，胃液墨绿色，量增多，腹胀加重，肠鸣音消失。腹部X线平片见胃肠道普遍胀气，肠粘膜皱襞增粗，肠间隙增宽，诊断小肠迟发性坏死。行剖腹探查术。术中见距回盲部2cm处回肠坏死。行肠切除肠吻合术。术后给予抗感染，抗休克，支持治疗等，患儿恢复顺利。例3，男，月龄7个月，体重7.5kg。因腹泻3d，阵发哭闹呕吐伴血便2d，于2004年11月15日入院。入院时一般情况好，体温37.5℃，轻度腹胀，腹软，右侧腹部触及一团状包块，肠鸣音亢进，腹部B超明确肠套叠诊断。行保守空气灌肠整复，整复不成功，改行手术治疗。术中整复困难，复位后证实回回结型复套叠，末端回肠水肿，部分肠壁淤血青紫，浆膜下斑块黑色区，温盐水纱布热敷10min，肠管色泽转红，肠壁血管搏动良好，肠管蠕动恢复，关腹。术后第二天排出较多粘血便，仍腹胀，体温38.9℃。第三天多次排出墨绿稀便，精神好转，腹胀减轻肠鸣音恢复。第六天体温39℃，精神差，烦躁，呼吸快，腹胀加重，肠鸣音消失，腹部X线透视见胃肠道普遍胀气，膈下游离气体，诊断小肠迟发性坏死并穿孔。行剖腹探查术。术中见距回盲部6cm处回肠点状坏死穿孔，行肠切除肠吻合术。术后给予抗感染、抗休克、支持治疗等，患儿恢复顺利。
2 讨论
婴儿肠套叠发病率较高，多数病例诊断较早，经保守整复成功痊愈。部分病例就诊较晚，发病48h以上，入院时精神差，反应迟钝，腹胀明显，需手术治疗，手术治疗后绝大多数恢复顺利。手术中观察复位的肠管常见有肠壁水肿，色暗红，淤血青紫，浆膜下小块出血或黑色区，经温盐水纱布热敷该段肠管10min以上，如肠管色泽转红，肠壁血管搏动良好，肠管蠕动恢复，表明肠管生活力良好，可还纳肠管关腹。如果肠管已坏死，不能脱套或疑有坏死可能者，可做肠切除一期肠吻合术。如果病情严重，患儿不能耐受肠切除手术时，可先行肠造瘘或肠外置术。本组例1、例2病史超过3d，入院时精神差，反应迟钝，腹胀明显，行手术治疗。手术证实,例1为复套叠，整复困难，例2为回结型套叠，套叠紧，整复困难，2例均整复成功，肠管色暗红，经热敷后肠管色泽转红，肠壁血管搏动良好，肠管蠕动恢复，表明肠管生活力良好。例3病史2d，入院时一般情况较好，腹稍胀，行空气灌肠整复不成功转手术治疗，手术证实为复套叠，整复后，肠壁水肿，部分肠壁淤血青紫，浆膜下斑块样黑色区，经热敷后肠管色泽转红，肠壁血管搏动良好，肠管蠕动恢复，表明肠管生活力良好。3例患儿病情变化均表现为术后一段时间的恢复和好转，精神好转，体温下降，多次排便，腹胀减轻。在术后4~6d出现精神差，体温回升，腹胀加重，肠鸣音减弱甚至消失。手术证实发生迟发性小肠坏死，例1、例3并发穿孔，提示在复套叠或套叠较紧不易整复情况下，整复后经热敷处理肠管色泽、蠕动以至血管搏动虽然恢复，但由于绞窄后肠系膜血管或肠壁血管内膜受到不同程度的损害，造成粗糙面而致血小板的凝聚，血栓和栓塞形成，从而导致迟发性肠坏死。总之，肠套叠术后迟发性小肠坏死是较常见和需要经常警惕的并发症，尤其是在复套叠或套叠较紧不易整复的患儿更应注意。
253014 山东省德州市人民医院小儿外科