纳洛酮在急危重症抢救中的临床应用新进展

　　关键词  纳洛酮；急危重症；急救

　　纳洛酮（Naloxone，NX）又名烯丙羟吗啡酮，为羟二氢吗啡酮的衍生物，是吗啡样物质的特异拮抗剂。在各种急危重病发生发展过程中，内源性损伤因子特别是内源性阿片肽有重要作用。机体在颅脑损伤、脑血管意外、昏迷、休克、急性药物、乙醇中毒等应激状态下，内源性阿片肽主要是β-内啡肽（β-EP）释放增加，参与了各种应激性疾病的病理生理过程。NX为阿片受体特异拮抗剂，能阻断和逆转内阿片肽的毒性作用，因此对上述应激性疾病有治疗效果。自1971年使用以来，其应用日趋广泛，且效果比较理想。本文就纳洛酮临床急危重病应用情况作一综述。

　　1  心脏骤停

　　心脏骤停及心肺复苏过程中，机体经历完全血流停止，严重缺氧、中毒和缺血再灌流等一系列应激过程，细胞内氧自由基大量增加，损伤细胞的正常结构并可发生再灌注损伤，包括β-EP在内的大量神经内分泌因子参与了应激反应的过程。作为β-EP的拮抗剂，NX能大大提高复苏成功率，NX通过逆转β-EP所介导的心肺脑功能抑制，使心脏神经放电加强，儿茶酚胺释放增加，心血管系统使复苏中外源性肾上腺素效应得以更好发挥，促进心脏复苏成功；同时NX还具有促进自主呼吸恢复，增加脑缺血区血流量，减轻脑水肿;降低自由基损伤，减轻再灌注的损伤程度。陈天铎［1］观察42例心搏、呼吸停止时间分别为4.1min和3.0min患者，21例在常规复苏基础上给予NX 2mg静注，间隔30min重复应用，自主呼吸恢复11例，心搏复跳16例，复苏成功9例，明显好于对照组（P<0.05）。

　　2  Ⅱ型呼吸衰竭

　　慢性阻塞性肺疾病患者并发Ⅱ型呼吸衰竭出现缺氧和二氧化碳潴留均使血浆β-EP明显释放增加，其参与了呼吸调控及呼吸衰竭的发生、发展过程，起到呼吸抑制的作用。而NX能阻断β-EP类吗啡样物质的作用，从而兴奋呼吸，尚有减少肺间质水分的积聚，大剂量时对减轻肺的分流有效。对于并发肺性脑病的患者有明显改善呼吸紊乱的疗效，能改善肺通气功能，从而达到改善呼吸衰竭的作用。杨志雄［2］对62例慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者，在常规治疗的基础上应用NX 1.6mg加入5％的葡萄糖250ml中静滴，1次/d，观察12d，结果在治疗后，肺功能、血气分析较治疗前明显改善(P<0.01)。

　　3  肺性脑病

　　近年发现，肺性脑病处于呼吸抑制状态，体内产生大量β-EP，它对意识状态及呼吸循环均有抑制作用。而且β-EP可促进脑水肿形成，造成继发性脑功能障碍。NX能特异性阻断β-EP作用，并对血脑屏障有良好通透性，却无受体激动作用［3］。它能防止和减轻脑水肿的产生与发展，对意识状态恢复和呼吸抑制的解除有明显促进作用。陈思兵［4］在基础治疗的基础上联用NX治疗肺性脑病患者34例，效果明显好于对照组（P<0.05）。

　　4  新生儿缺氧

　　缺血性脑病（HIE）HIE是由于围生期窒息而导致的新生儿脑缺氧缺血性损害，是围生期足月儿脑损伤最常见的疾病。缺氧缺血性脑损伤的机制十分复杂，是多因素介导和参与的过程，其中内源性阿片肽的主要成分β-EP参与了缺氧缺血性脑水肿的病理过程［5］。β-EP是一种休克因子，其含量与新生儿HIE密切相关，患儿血浆及脑脊液中β-EP含量升高，并与窒息的严重程度成正比，NX能有效预防β-EP对机体的不利影响，能直接作用于神经细胞，稳定细胞膜对钙离子的通透性，增加环磷酸腺苷的含量［6］。梁艳等［7］将临床确诊的158例HIE患儿随机分为纳洛酮治疗组83例及对照组75例，二组新生儿病情分度及日龄经统计学处理差异无统计学意义（P>0.05）。对照组给予吸氧、止惊、降颅压及补液支持治疗。治疗组在前述治疗基础上加用NX治疗，首次静脉注射NX 0.4mg，后按0.005～0.010mg/（kg·min），持续静滴，维持4～6h，第二及第三天各0.8mg稀释后每天分2次静脉注射，疗程72h。结果治疗组与对照组治疗有效率及后遗症发生率经统计学处理差异有统计学意义（P<0.01及P<0.05）。

　　5  休克

　　休克时体内β-EP浓度可升高5～6倍，是β-EP通过抑制前列腺素和儿茶酚胺的心血管效应，使血管扩张而降低血压形成休克的重要病理环节。NX可有效地阻滞β-EP的降压作用并可促进肾上腺髓质增加释放加压物质，而使血压回升，另外NX尚能迅速逆转β-EP对呼吸循环的抑制作用，稳定溶酶体膜降低心肌抑制因子的作用，保护缺血心肌，改善组织血流灌注，加强心肌收缩力，使心肌排血量增加，提高休克存活率，故可用于各种原因所致的休克。罗星照［8］报道4例患儿经常规抗休克无效后，静注NX 0．03 mg/kg后血压升高，但10 min后血压再次下降，在以后50min内静注5次相同剂量都取得相似疗效，以后持续静脉输注0．13 mg/（kg·h），血压保持不变，随后2 h剂量增至0．45mg/（kg·h），血压维持正常范围，5 h后逐渐停药而血压不降。给药总剂量6．71mg（2．33mg/kg），无副作用，4例患儿均存活。有学者报道［9］NX能提高脓毒性休克患者的存活率。方法是：NX 0．03mg/kg静注，继而以0．2mg/（kg·h）速度持续静脉输注。

　　6  脑梗死

　　脑梗死时缺血区刺激下丘脑弓形核释放大量β-EP，β-EP能降低梗塞灶周围缺血半暗带的血流量，抑制该区神经元电活动，继而加速神经元向不可逆性坏死方向发展，NX拮抗β-EP所致的缺血区脑血流下降，提高脑组织供氧状态，改善细胞能量代谢，减轻脑灌注损害，抑制花生四烯酸代谢，调节前列腺素（PGI2 ）和血栓素A2（TXA2）失衡，改善微循环［10］。NX还可以直接作用于神经细胞，通过抑制蛋白水解，稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化，稳定细胞膜钙离子的通透性，改善细胞水平的代谢，并有抑制兴奋性氨基酸的作用［11］。NX尚有抗凝、降低血粘度的作用，能增加脑缺血区的血流量，促进损伤的神经功能恢复，从而逆转脑缺血引起的神经功能障碍［12］。封卫兵等［13］选择发病1～4d病情进展脑梗死患者68例，随机分成盐酸NX治疗组34例和右旋糖酐40对照组34例。结果治疗组效果明显高于对照组（P<0.01），而且治疗14d后，治疗组的神经功能缺损评分明显低于对照组（P<0.01），治疗组优于对照组。

　　7  急性脑出血

　　NX除能抑制内源性β-EP产生、稳定细胞膜对钙离子的通透性、增加环磷酸腺苷（cAMP）含量、改善细胞代谢水平等作用外，NX还能逆转内啡肽对神经感觉传入通路及运动传出通路的直接抑制作用。急性脑出血早期应用NX可以维持血压和脑灌注压，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢［14］。廖小平［15］报道NX不仅能缩短脑出血昏迷时间，而且对神经功能缺损恢复有明显的疗效，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。

　　8  急性中毒

　　8.1  安眠药中毒  大剂量安眠药中毒时，可使纹状体、下丘脑、中脑β-EP含量骤增，NX可有效地抑制β-EP效应，解除其对中枢神经系统抑制作用，使临床表现迅速改善。周新等［16］报道将催眠药急性中毒132例随机分为二组，治疗组70例采用盐酸NX注射液治疗，对照组62例采用醒脑静注射液治疗，其他常规治疗相同。结果在催醒时间治疗组明显优于对照组（P<0.001）。

　　8.2  急性乙醇中毒  当过量乙醇进入体内，超过了肝脏的氧化代谢能力，而在体内蓄积，并进入大脑，此时机体处于应激状态下，下丘脑释放因子促使腺垂体释放β-EP，另外乙醇代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合成阿片样物质，直接或间接作用于脑内阿片受体，使患者先处于兴奋状态，渐转入抑制状态，继之皮层下中枢、小脑、延髓血管运动中枢和呼吸中枢相继受抑制，严重急性中毒可发生呼吸、循环衰竭［17］。徐亚熙等［18］将64例急性乙醇中毒病例随机分成二组，治疗组31例用纳洛酮治疗；对照组33例用利尿、补液、补充维生素等治疗。对比二组的显效时间、症状消失时间，并进行统计学分析。结果治疗组比对照组显效时间、症状消失时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.01）。

　　8.3  急性有机磷中毒(AOPP)  研究发现AOPP的早期即出现血浆β-EP水平的升高，并且与AOPP中毒程度及病情转归相关，血浆β-EP浓度越高，中毒程度越重，死亡病例的血浆β-EP浓度最高；β-EP在治疗过程中逐渐降低，则病情好转，反之，则病情恶化［19］，本研究还发现NX可明显缩短阿托品化时间，减少阿托品和解磷定的用量，表明NX与阿托品和解磷注射液有协同治疗作用。文献报道［19］将127例AOPP患者随机分成NX治疗组63例和常规治疗组64例，结果治疗组阿托品化时间缩短，阿托品和解磷定用量显著减少（P<0.01）。覃安等［20］将240例急性有机磷农药中毒患者随机分为二组，对照组（A组）予洗胃、导泻、阿托品、解磷定等对症治疗；治疗组（B）除A组治疗外，加用NX 0.4～0.8mg静注，30～60min 1次，昏迷患者用至神志清醒。结果A组18例符合中间综合征（IMS）诊断，占该组患者的1.5%，B组1例符合IMS的诊断，占该组患者的0.008%，二组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论认为NX可有效预防IMS的发生，明显提高AOPP患者的治愈率。

　　8.4  急性一氧化碳中毒  白向东［21］报道用NX治疗急性一氧化碳中毒21例，与常规治疗20例对照。治疗组中用1．2～1．6mg NX溶于5％葡萄糖液20ml中静注，1次/h，直至患者清醒。结果：治疗组与对照组平均促醒时间相比较差异有统计学意义（P<0.01）。中、重度一氧化碳中毒后，伴有β-EP释放增加，引起中枢抑制，加重了脑缺氧。NX通过拮抗以上作用而促醒，并有可能抑制一氧化碳中毒后的大脑白质脱髓鞘和小脑蒲氏细胞变性，从而减少一氧化碳中毒后迟发性脑病的发生率。

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