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关键词 腹部损伤；严重多发伤；急救
摘要 目的 探讨严重腹部多发伤的救治方法。方法 对我院近3年来178例以腹部创伤为主的严重多发伤患者的流行病学特点、诊断、治疗及预后做回顾分析。结果 178例全部经手术治疗，死亡15例（8.4%）。其中因失血过多，术后35h内死亡10例；术后2周以上死于MODS 5例。以腹内出血为主的失血性休克存活组与死亡组之间，其内脏损伤个数、腹内出血量、休克程度和休克持续时间的比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论 尽早行确定性手术治疗，快速有效的止血，避免漏诊是降低病死率的主要措施。
EARLY EMERGENCY AID AND THERAPY OF SEVERE MULTIPLE ABDOMINAL INJURIES
Wang Weixiong,Liu Jianyi,Feng Jun.
Department of Emergency The Second Affiliated Hospital,Guang Zhou Medical College,Guangzhou 510260,China
Key words abdominal injury; severe multiple injuries; emergency aid
Abstract Objective To investigate emergency aid and therapy for severe multiple abdominal injuries. Methods The epidemiological characteristics, diagnosis, therapy and outcome of 178 cases with severe multiple abdominal injuries as chief trauma were analyzed retrospectively. Results All of the 178 patients studied were operated with 15 cases death (8.4%), 10 of which died of massive bleeding within 35 h and the other 5 died of MODS in 2 weeks after their operations. In hemorrhagic shock mainly caused by intra-abdominal bleeding, there were significant difference in number of injured viscera, amount of abdomen bleeding, severity of shock and duration of shock between the survival group and the death group (P<0.01). Conclusion Early decisive operation, quick and effective arrest of hemorrhage and avoidance of miss diagnosis are the key measures for decrease the mortality.
严重创伤是一种常见急诊科急重症，腹部严重创伤伴多发伤,伤情复杂，如何提高该类患者的救治成功率已成为急诊科研究的一个迫切课题。我们对2003年1月—2005年12月3年我院收治的895例严重创伤中的腹部多发伤178例进行回顾分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院收治创伤患者中，按创伤严重程度评分（ISS）［1］标准，以≥16分作为严重创伤共895例；其中以腹部为主的多发伤178例（除外单纯腹壁损伤），男149例，女29例，年龄4~84岁，按年龄段分为3组：儿童少年组（＜18岁）11例，年龄（12.1±4.9）岁；青中年组（18~60岁）163例，年龄（34.1±9.7）岁；老年组（＞60岁）4例，年龄（73.5±13.3）岁。开放性损伤91例：刺伤72例，意外伤19例。闭合伤87例：车祸47例，坠落伤7例，意外撞伤3例，斗殴伤21例，压伤9例。伤后至就诊时间10min~6d。
1.2 损伤情况 内脏器官损伤1个87例，2个35例，3个29例，＞3个27例；包括肝破裂28例，脾破裂51例，小肠破裂36例，大肠破裂31例，胃破裂12例，胰腺损伤11例，十二指肠破裂6例，胆总管损伤3例，肾破裂16例，腹膜后血肿9例，下腔静脉损伤5例，门静脉损伤2例，脾蒂断离1例，膈肌损伤13例。并发血气胸16例，肺挫裂伤8例，肋骨折14例，四肢骨折25例，颅脑损伤15例，骨盆骨折10例，脊柱骨折10例。
1.3 术前诊断和观察指标 根据受伤情况、性质、部位、体征结合腹腔穿刺，B超、CT、X线、腹腔镜及血、尿常规等检查而做出诊断。休克采用4分评分法：无休克为1分，轻、中、重度休克分别为2、3、4分。本组术前休克75例。
1.4 救治方法 本组中确定性抢救手术167例，经保守失败改手术或后续手术11例。初步抢救成功者立即转入相关科室，进入后续的挽救生命的治疗。
1.5 统计学方法 所有资料采用大型统计软件SPSS10.0软件包完成，所有数据以±s表示，计量资料比较采用成组t检验，配对资料采用配对t检验。
2 结果
2.1 性别和年龄构成 本资料严重腹部创伤以男性为主，占83.7%，青中年组比例显著增高，占91.6%。
2.2 救治结果 本组患者全部经手术确诊，因初次手术处理不当行第二次手术3例（均曾在外院做第一次急诊手术）；因并发症行第二次手术5例，第三次手术1例(不包括切口二期缝合)。切口感染8例(4.5%)，肺部感染9例(5.1%)，小肠瘘2例,大肠瘘1例，胆瘘1例，应激性溃疡大出血1例。单纯失血性休克存活38例。死亡15例，病死率8.4%；术后短期死亡10例，均由于术前和术中失血过多，出现失血性休克继发DIC，死于术后3~35h；有2例并发颅脑外伤，有3例为胸腹部严重损伤，均因多个腹部脏器损伤，致术后十二指肠瘘、胆瘘等，继发感染等后期并发症和多器官功能衰竭，死于术后14~30d。
表1 失血性休克生存与死亡患者临床资料比较（略）
2.3 腹部严重多发伤的其他临床资料 以腹腔内出血为主的失血性休克抢救存活38例与死亡组比较，在创伤严重程度评分（ISS）和伤后到就诊时间方面差异无统计学意义（P＞0.05），但死亡组表现为腹腔内脏损伤个数较多，腹腔内出血量较大，术前休克评分高和休克持续时间较长，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。
3 讨论
3.1 流行病学特点 腹部损伤是外科常见急腹症，在本研究中，严重腹部创伤患者中以男性居多，与文献报道［2］相似；这与男性从事的职业、社会活动范围、受教育程度、有暴力倾向等因素有关。青中年组占91.6%（163/178），可见遭受严重创伤的大多数患者是青中年人，他们受伤甚至致残、致死对社会和家庭都会造成严重的影响。
3.2 应迅速、准确地评估伤情 腹部损伤往往伴有腹部以外的并发伤，其多发性损伤的发生率高达28.7%～69.5%［3］。在诊治过程中注意鉴别单纯腹壁损伤还是并发内脏损伤以及有无腹部以外多发伤，以防误诊、漏诊。诊断仍以腹部症状，生命体征及腹部体征为主，当腹痛、腹胀、压痛轻或局限在受伤部位周围且肠鸣音正常或活跃则内脏损伤的可能性小，否则应高度警惕内脏损伤。多发伤时体表四肢伤易使腹部损伤被忽略；颅脑损伤意识障碍或脊柱骨折截瘫易掩盖腹部体征；颅内高压时血压,脉搏的改变易使腹内出血休克呈假象，一旦血压骤降往往来不及救治，对此应充分警惕。诊断性腹穿是最简单、最常用的方法，尤其对昏迷及不能诉说或腹部症状较轻，以及被腹部以外症状掩盖的患者更有意义；我院常规应用急诊床边B超检查肝脾和腹腔有否积液，同时做定位穿刺，实践证明能大大提高腹腔穿刺的阳性率。必要时可重复床边B超检查和腹穿，不能仅凭腹穿决定是否剖腹探查［4］。X线检查见有气腹或腹膜后积气，对闭合性损伤并发空腔脏器损伤有意义；对怀疑胃或十二指肠穿孔，而腹腔游离气体又不足确实时,经胃管注入水溶性造影剂，可直接发现穿孔的部位，部分患者需做CT等检查以协助诊断。制定出较合理的治疗方案。手术过程中不应满足于已发现的病灶，需全面探查、防止漏诊。本组3例漏诊病例均为在外院行急诊手术后发生的，其中十二指肠损伤2例，胰腺损伤1例(再手术后各死亡1例)。
3.3 注重早期实施确定性抢救手术 特别是失血性休克的抢救，对于病情特别严重者，应争分夺秒，赢取时间挽救生命，及早剖腹探查，是危重创伤救治中的重点和难点，不可片面强调纠正低血压而延误抢救时机致患者死亡。手术力求简单短时有效，避免过多损伤，以修复、止血、引流为目的。如胸部伤和腹部伤均严重，应分二组分别开胸开腹［5］。我院实行“绿色通道”在急诊室明确诊断者可直接进手术室，以缩短中间环节，争取抢救时间，本研究中抢救存活的失血性休克38例，就诊至手术时间平均为45min,均在“黄金1h”内实施，这大大提高了抢救成功率。
3.4 死亡原因 本研究中死亡组与以腹腔内出血为主的失血性休克抢救存活组比较，在ISS评分上差异无统计学意义（P>0.05）；在伤后就诊时间和就诊至手术时间上比较，二者差异无统计学意义（P>0.05）；说明二组患者都在“黄金1h”内得到救治，抢救是及时的。但死亡组，表现为腹内脏损伤个数增多：平均2.6个，二组比较差异有统计学意义（P=0.000）；休克严重，休克评分高，二组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；腹内出血量大：平均超过12 300ml，二组比较差异有统计学意义（P＜0.000）；导致休克持续时间长，二组比较差异有统计学意义（P＜0.000）。死亡组中，10例是由于大出血，典型病例为无明显外伤史的脾蒂断离1例，门静脉和/或下腔静脉刺伤3例，腹内出血超过15 000ml；最终导致术后短期内死亡，说明大出血是腹部创伤致死的主要原因,控制出血是开腹后的首要任务；由于腹内脏损伤个数较多，导致手术时间延长或漏诊再手术，术后感染和消化道漏的发生率增加，诱发MODS是腹部创伤术后另一个主要致死原因。总之，对腹部严重创伤的救治，在于尽快实施确定性抢救手术，快速有效的止血，适当应用损伤控制外科技术［6，7］,避免漏诊，早期预防MODS，是提高救治成功率的关键。
4 参考文献
［1］ 朱佩芳.创伤评分［M］//王正国.创伤医学基础.长春：吉林科学技术出版社，1999：22-41
［2］ 李留峥，于杰，罗开元.以腹部创伤为主的多发伤250例救治体会［J］.腹部外科，2005，18(6)：352-353
［3］ 石美鑫.实用外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：685- 688
［4］ 倪勇，王成友，穆涟沙.闭合性腹部损伤的首诊处理［J］.腹部外科，2002，15(2)：86-87
［5］ Zelenak J，Hutan M，Kalig K，et al.Injures of the intraabdominal organs at patients with polytrama［J］.Bratisl Lek Listy，2003，104：82-86
［6］ De Waele JJ，Vermassen FE.Coagulopathy,hypothermia and acidosis intrauma patients：the rationale for damage control surgery［J］.Acta Chir Belg，2002，102：313-316
［7］ Shihara S.Damage control surgery and perioperative management［J］.Nippon Geka Gakkai Zasshi，2002，103：524-528
广东省广州市，广州医学院第二附属医院急诊科