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摘要 目的 寻求一种更好的乳腺癌术后切口处理方法，以降低术后皮下积液、皮瓣坏死的发生率。方法 将2003—2005年在我院行标准根治术或改良根治术的168例乳腺癌患者随机分成二组，对照组86例患者采用传统的腋下单管引流和普通绷带加压包扎，观察组82例患者采用腋下、肋下双管引流及弹性绷带加压包扎。结果 对照组中有18例发生皮下积液（21%），11例发生皮瓣坏死(13%)；观察组中5例发生皮下积液（6%），6例发生皮瓣坏死（7%）。二组比较差异有统计学意义。结论 乳腺癌术后采用腋下、肋下双管引流及弹性绷带加压包扎能降低术后并发症的发生率。
APPLICATION OF TWO TUBULAR DRAINAGE SET AND ELASTIC BANDAGE AFTER OPERATION FOR BREAST CANCER
Zhou Weihua,Xu Wanli,Li Chao.
Department of General Surgery,Jiangmen Municipal Central Hospital,Jiangmen 529030,China
Key words breast cancer; operation; complication
Abstract Objective To investigate a better management in order to reduce complications of hypodermic hydrops and skin flap necrosis after mastectomy of breast cancer. Methods Clinical data of 168 patients were analysed retrospectively from 2003 to 2005, who underwent radical or modified mastectomy. The patients were randomly divided into two groups. In control group, 86 patients received one tubular drainage set in subaxillaris and bound with traditional bandage. In experimental group, 82 patients received two tubular drainage set individually in subcostalis and subaxillaris and bound with elastic bandage. Rusults 18 cases occurred hypodermic hydrops and 11 cases occurred skin flap necrosis in the control group. On the contrary, only 5 cases occurred hypodermic hydrops and 6 cases occurred skin flap necrosis in the experimental group. There was significant statistical difference between the two groups(P<0.05). Conclusion The method of two tubular drainage set individually combining bound with elastic bandage is of much effective and helpful for reducing the postoperative complications after mastectomy.
皮下积液、皮瓣坏死是乳腺癌术后比较常见的并发症，虽然不直接威胁患者的生命，但却延长了患者的住院时间，影响了术后辅助治疗的及时进行，并增加了患者的痛苦和精神负担。我们将168例在我院施行乳腺癌的患者随机分成二组，观察改进的创面处理方法对预防乳腺癌根治术后并发症的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 以2003—2005年我院施行乳腺癌根治术或改良根治术的168例女性患者为研究对象，年龄28～76岁，平均44.5岁；临床分期：Ⅰ期56例，Ⅱ期74例，Ⅲ期38例。将此168例患者随机分成观察组82例和对照组86例。二组之间的总例数、年龄、一般情况、疾病分期、病理类型构成及手术类型构成比差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2 创面处理方法 对照组：采用传统的单管引流法，即腋窝淋巴结清扫后于腋下方腋中线处戳孔置乳胶管1根，术后接负压瓶吸引。普通绷带加压包扎。观察组：①采用“一上一下双管持续低负压引流法”，即在原来腋下1根乳胶管引流的基础上，于肋弓处再增加1根。增加的引流管必须沿皮瓣下弧形向上经胸廓内缘达第3肋间，且沿途要剪多个侧孔便于引流。二管于体外用三叉管相连通后接负压瓶引流，术后持续低负压吸引。②术后胸壁用厚烧伤敷料垫平、铺垫范围必须超过剥离皮瓣范围，并且在腋下及锁骨下二处加置小棉垫，使绷带包扎时作用到皮瓣上的压力均匀。包扎的压力以能使皮瓣与胸廓相贴且患者呼吸正常及患肢末梢血运良好为度。
1.3 观察指标和标准 利用乳腺癌术后最常见的并发症皮下积液、皮瓣坏死作为观察标准。皮下积液：需再次穿刺抽液或引流处理，抽吸或引流量＞20ml。而当皮瓣出现明显变黑、切割时不流新鲜血液时即诊断为皮瓣坏死，其中轻度为直径≤3cm的皮肤全层坏死，不需植皮；重度为直径>3cm并需植皮的皮肤全层坏死。全组病例的绷带加压包扎至术后5~7d拆除；而引流管一般放置7~9d，拔除引流管的标准为引流液≤10ml/24h。
1.4 统计学方法 所得数据用百分比表示，率的比较采用χ2检验。
2 结果
观察组82例患者中，皮下积液5例（6%），皮瓣坏死6例（7%），均为皮肤边缘轻度坏死；对照组86例患者中，皮瓣坏死11例（13%），其中皮瓣轻度坏死9例，重度坏死2例。二组之间皮下积液、皮瓣坏死的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05），见表1。
表1 二组乳腺癌术后不同创面处理方式局部并发症比较（略）
3 讨论
乳腺癌是外科常见疾病，其首选治疗方法是手术。由于乳腺癌手术切口长、游离创面大、创腔渗液多，皮下积液、皮瓣坏死是其术后常见的并发症，国外文献报道［1］为10%~60%，国内早年报道［2-4］为51%~71%。而本组结果显示，观察组采用改进的创面处理方法，收到了较好的临床效果。
3.1 引流畅通
3.1.1 皮下积液 皮下积液是最常见的早期并发症。导致皮下积液的原因是液体产生过多和引流不畅。Gupta等［5］认为引流不畅是造成皮下积液的重要原因。为了彻底引流，有学者认为应多管引流，如林沛清等［6］应用三点四管周边引流加压包扎法。此法虽可达到充分引流的目的，但存在换药包扎不便及患者行动不便等问题。我们采用的一上一下双管持续低负压引流法，一方面比传统的单管引流法增加了有效的引流面积，使乳腺癌根治术后几个常见积液部位得到充分引流，而且此方法简便易行。另一方面，多点负压吸引又可使皮瓣更有效地紧贴胸壁，减少死腔，促进愈合，使形成积血积液的几率明显降低。此外，这种负压使皮瓣和胸壁之间产生一种均匀的粘贴力，该力可阻止小血管、毛细血管出血，阻止淋巴液渗漏，减少炎性渗出而又不影响皮瓣的血液循环，有利于吞噬细胞的活动和成纤维细胞的形成，促进毛细血管的生成。
3.1.2 皮瓣坏死 皮瓣坏死的直接因素是局部血液循环障碍，排除缝合张力过大、皮瓣过薄、电灼过重等因素外，发生积液后及时充分的引流也是避免皮瓣坏死的重要原因。沈镇宙等［7］认为，皮下积液使皮瓣不能紧贴胸壁，从而不能短期内顺利地与胸廓建立血运，是形成皮瓣缺血坏死的主要原因之一。本观察组皮下积液、皮瓣坏死的发生率均明显低于对照组，在一定程度上揭示皮下积液是皮瓣坏死的前提因素。
3.2 弹性绷带加压包扎 乳腺癌术后普通绷带单纯胸壁加压包扎是传统的常用皮瓣处理方法，由于绷带没有弹性，而女性呼吸以胸式呼吸为主，加上创面大，包扎的松紧程度难以掌握，包扎过松常易导致皮下积液或积血，包扎过紧则不但呼吸受限，又加重皮瓣的循环不良，加速皮瓣坏死；而且传统绷带包扎常要求患肢完全制动，否则腋窝处绷带易松弛进而引起腋窝积液。而弹性绷带因为有弹性，能自我调节绷带的紧张程度，故不容易导致创面的压力过大或过小；呼吸时亦可随呼吸伸长和回缩并保持一定的张力，从而使创面严密地贴在一起；此外，由于压力持续，可允许患肢早期小范围活动以减少患肢水肿甚至静脉血栓形成。
4 参考文献
［1］ Aitken DR，Minton JP.Complication associated with mastectomy［J］.Surg Clin North Am，1983，63(6)：1331
［2］ 赵殿昌.乳癌根治术后皮瓣坏死的原因与防治［J］.实用外科杂志，1984，4（4）：202
［3］ 李建章.大片游离植皮在T3乳癌手术中的应用（附16例分析）［J］.实用外科杂志，1991，11（2）：85
［4］ 暨登航，齐海智，张溪英，等.乳癌根治术后皮瓣坏死59例早期处理体会［J］.实用外科杂志，1986，6（11）：596
［5］ Gupta R，Pate K，Varshney S，et al.A comparison of 5-day and 8-day drainage following mastectomy and axillary clearance［J］.Eur J Surg Oncol，2001，27：26-30
［6］ 林沛清，李坡.预防乳癌根治术皮瓣下积液的体会［J］.实用外科杂志，1992，12（7）：371
［7］ 沈镇宙，师英强.肿瘤外科手术学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2001：97
广东省江门市中心医院普通外科