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关键词 肺水肿，神经源性；轻度低温；冬眠；呼气末正压通气；联合治疗
神经源性肺水肿(NPE)是颅脑损伤及继发性脑病变后出现的一种严重并发症，也是导致患者死亡的主要原因之一。本文回顾分析了我科1998年2月—2006年2月收治的36例经过常规疗法包括吸氧、吸痰、强心、利尿、脱水降颅压、激素等处理无效的NPE患者，将其中16例接受呼吸机机械通气(SIMV+ PEEP)治疗的患者设为对照组，20例接受轻度低温、冬眠联合呼吸机机械通气治疗的患者设为治疗组，经对比，轻度低温、冬眠联合呼吸机机械通气取得了较好效果，现结合复习文献报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 36例中男20例 ，女16例，入选标准为：①年龄16~70岁；②GCS评分3~8分;③所有病例的诊断均符合NPE的诊断标准。排除标准：①肋骨折，血气胸；②并发有心血管系统疾病，或肺部疾病等。
1.2 分组情况 本组36例，其中以接受呼吸机机械通气(SIMV+PEEP)治疗的16例设为对照组，而以轻度低温、冬眠联合呼吸机机械通气治疗的20例设为治疗组。
二组患者的一般情况比较见表1。二组在性别、年龄、发病后时间、GCS 计分及CT表现差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 二组一般情况比较（略）
1.3 临床表现 二组患者出现肺水肿时均有呼吸急促、发绀、口腔及鼻部涌出大量粉红色泡沫样痰，双肺布满湿罗音，心率110~150次/min，血氧饱和度(SaO2)急剧下降，X线检查两肺野透光度减低，较广泛的云雾状阴影，心影及纵隔影正常，原发病经急诊头颅CT证实。对照组：硬膜外血肿1例，脑挫裂伤伴有和不伴有蛛网膜下腔出血2例，脑挫裂伤伴硬膜外血肿或硬膜下血肿3例，脑挫裂伤伴弥漫性脑肿胀2例， 弥漫性轴索损伤伴有和不伴有脑干损伤5例，原发性脑室出血1例，自发性基底节区出血1例，小脑出血破入第四脑室1例。治疗组：硬膜下血肿1例，脑挫裂伤伴有和不伴有蛛网膜下腔出血3例，脑挫裂伤伴硬膜外血肿或硬膜下血肿3例，脑挫裂伤伴弥漫性脑肿胀3例， 弥漫性轴索损伤伴有和不伴有脑干损伤5例，原发性脑室出血1例，自发性基底节区出血2例，小脑出血破入第四脑室2例。
1.4 监测项目 二组在治疗过程中监测瞳孔，持续监测心电、呼吸、SaO2、血压、心率,以及治疗前后血气分析情况，同时注意粉红色泡沫痰以及两肺湿罗音变化情况。
1.5 疗效判定标准［1］ 疗效分三级:①显效：患者两肺湿罗音完全消失，双肺呼吸音清，SaO2达到95%以上，PaO2 、PaCO2、HCO3-较前明显改善。②有效：患者两肺湿罗音较前减少，SaO2达到85%以上，PaO2、PaCO2、HCO3-较前改善。③无效：患者两肺湿罗音没有减少，病情加重，SaO2进行性下降，PaO2、PaCO2、HCO3-各项指标无改善。并对经治疗后4h患者的SaO2、HR、PaO2、PaCO2、HCO3-的情况，以及肺水肿好转后二组撤机时间进行对比。
1.6 治疗 采用常规综合治疗，即应用激素；选择使用抗感染的药物；保持呼吸道通畅，以及必要时行气管插管或气管切开配合吸氧治疗；防止消化道出血；纠正和维持水电解质、酸碱平衡；防止急性肾功能衰竭等并发症，促进神经细胞恢复的药物应用；帮助神经功能恢复的康复治疗；有手术指征的行开颅血肿清除术。当肺水肿出现时立即予以气管插管、吸痰、吸氧，同时给以快速静滴20％甘露醇，静注呋塞米和地塞米松,应用西地兰,酚妥拉明静滴，所有患者经过抢救后，症状没有任何改善，而血氧饱和度(SaO2)仍继续下降，双肺布满湿罗音，粉红色泡沫样痰未减少。立即给予机械通气治疗，模式为SIMV+PEEP,PEEP从0cm开始缓慢增加到5cmH2O左右，最高不超过10cmH2O,潮气量为8ml/kg,I:E为（1:1.5）~（1:2）。其中20例联合使用亚冬眠，采用冰帽及降温毯、冰块、冰袋置于大血管所经之处，全身行物理降温，同时静脉使用亚冬眠配合肌松剂，即生理盐水500ml+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+阿曲库銨200~400mg静滴，维持24h。使肛温降至33.0~35.0℃。
1.7 统计学方法 二组疗效比较采用秩和检验；计量数据以±s表示，采用t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
治疗结果见表2，表3。
表2 二组疗效的比较（略）
二组36例患者，26例顺利撤除了呼吸机，呼吸机撤除时间分别是上呼吸机后的17~24h，未撤除呼吸机的10例系原发病过重伴发脑疝、呼吸衰竭。22例存活(手术7例，非手术15例)。14例死亡，其中10例死于原发病伴脑疝所致的呼吸循环衰竭及多器官功能衰竭,4例并发消化道大出血伴呼吸循环衰竭而死亡。所有患者经过SIMV+PEEP通气治疗后，无论呼吸机撤除与否无一例复发NPE。22例存活患者，其中对照组9例，治疗组13例，分别对二组撤机时间进行比较，其中对照组撤机时间（20.56±1.03）h，治疗组撤机时间（19.15±0.92）h，二者比较t=3.3678,P<0.05差异具有统计学意义。
3 讨论
NPE是一组继发性，以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征的综合征，发病急骤，进展迅速。由于原发性颅脑损伤与呼吸系统继发性损害常混杂在一起，早期诊断十分困难，一旦发生肺水肿抢救成功率低，其临床表现主要为：①脑损伤后突然出现呼吸窘迫、发绀、气道溢粉红色泡沫痰；听诊双肺布满湿性罗音，注意需要与外伤性肺挫裂伤相鉴别;②X线胸片为肺泡性肺水肿，早期可发现轻度间质改变和肺纹理增强，晚期则表现为大片云雾状阴影;③发病期间均无过量过速输液，既往无心、肺疾患;④血气分析参数：一般给氧时动脉血氧分压PaO2<60mmHg,或动脉血氧分压/吸氧浓度(PaO2/FiO2)<300mmHg,而动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg者即可确诊，并可作为疗效判断的监测指标。常规处理上主要为氧疗、镇静、增加心肌收缩力、扩张血管、激素等治疗，必要时呼吸机辅助呼吸，但常规治疗方法病死率高达90％。亚低温是相对于深低温而言的，分为轻度低温（33~35℃）和中度低温（28~32℃）。亚低温冬眠是目前治疗重型颅脑损伤的重要手段之一，早在1945年Fav首先报道以中度低温( 28~32℃)治疗头伤患者取得疗效，随后有不少应用低温治疗重型颅脑损伤资料证实对脑有保护作用。但资料表明如温度降到30℃以下，时间超过48h，就有增加感染和心律失常的危险［2］。因此，我们选择轻度低温、冬眠联合呼吸机机械通气治疗NPE具有不容易引起并发症，可以采取自然复温，易于掌握的特点。亚低温合剂（氯丙嗪、 异丙嗪）不仅对大脑皮层具有广泛抑制作用，而且对下丘脑体温调节中枢和自主神经中枢均有选择性抑制作用，对脑干网状结构上行激动系统有阻断作用，能镇痛、镇静，使机体进入冬眠状态，降低体温和基础代谢，减少组织器官耗氧量,降低机体对各种强烈病理性刺激反应。机械通气我们采用SIMV+PEEP模式，PEEP可以使气道压处于正压水平，一定水平的PEEP（最高不超过10cmH2O）通过对气道和肺泡的机械性扩张作用使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，可以使肺顺应性增加气道阻力降低，有利于通气-血流比例的改善，增加气体通过肺泡膜的弥散［3］。综上所述，轻度低温、冬眠联合呼吸机机械通气抢救NPE的效果明显，能在更短时间内使肺水肿得到缓解，撤机时间早且效果明显，成功率高。因此，治疗中如果发现NPE的早期临床表现，应尽早的联合应用轻度低温、冬眠与呼吸机机械通气治疗。
4 参考文献
［1］ 蔡兴俊，桑显富，于纯文，等.人工冬眠联合机械通气在抢救神经源性肺水肿中的评价［J］.中国急救医学，2004，24(3):210-211
［2］ 李小勇，王忠诚.创伤性颅脑损伤治疗新进展［J］.中华神经外科杂志，1998，14（2）:129-130
［3］ 张树基，刘仁树，王佩燕，等.急诊医学新理论、新观点、新技术［M］.北京:人民军医出版社，2002：854
河南省南阳市第二人民医院神经外科