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关键词 脑病，低钠性；实验室检查；计算机体层成像；老年人
低钠血症可由多种原因引起，临床十分常见。许多患者并无症状，仅在化验时发现。而老年人低钠血症易出现神经精神症状，表现为低钠性脑病，易被误诊为各种原发性中枢神经系统疾病或脑血管意外。现将我们收治的老年人低钠性脑病18例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 18例为1998年2月—2005年5月住院或观察患者，其中男8例，女10例；年龄62～83岁，平均68岁；病程1～3d，平均1.5d。23例中并发肺心病8例，高血压病10例，冠心病9例，脑梗死4例，慢性胃炎2例，慢性胆囊炎2例。患者多有2种及以上疾病。
1.2 临床表现 18例患者均为老年人，均有不同程度的神经精神症状，其中头晕、头痛7例；恶心、呕吐、腹部不适8例；表情淡漠、反应迟钝6例；烦躁、兴奋4例；意识模糊、昏睡、昏迷5例。
1.3 实验室检查及颅脑CT检查 本组血清钠浓度均＜130mmol/L,120～129mmol/L者11例，110～119mmol/L 7例，血钾、氯浓度均有不同程度下降。血肌酐、尿素氮正常。11例脑功能障碍症状明显者行颅脑CT检查，未发现新近病灶。
1.4 治疗 由于本组患者均为中、重度低钠血症，均有神经精神症状,因此给予静脉补充氯化钠,同时采用综合治疗措施,积极寻找病因,消除诱发因素,治疗原发病及并发症,对症处理。患者需补Na+量（mmol/L）=〔血钠正常值-实测血钠值〕×体重（kg）×0.6。再按17mmol/L相当于1g氯化钠折算［1］。静脉输液氯化钠浓度在0.9%～3%之间,重度低钠血症伴意识障碍者应用3%氯化钠,第一天只补充缺钠量的1/3～1/2,剩余量在2～3d内补充,同时注意补充钾、氯、镁、钙离子。稀释性低钠血症者在补充氯化钠同时,应用利尿剂并限制入量。
2 结果
本组患者均在1~3d好转,3~5d症状消失,血钠正常或接近正常。
3 讨论
血清钠低于135mmol/L即为低钠血症。轻度低钠血症为<135mmol/L,中度为<130mmol/L,重度为<120mmol/L。由于老年人多种器官功能减退,自身调节能力差,容易引起水电解质和酸碱平衡失调,且较<60岁成人相对敏感易出现症状。有报道女性低钠血症较男性更易出现神经系统症状,其机制不明。老年人出现脑功能障碍症状时,应常规化验血电解质。低钠血症的病因主要有：①进食少摄入不足； ②应用利尿剂；③严重心衰、肾功能不全、肝硬化腹水；④肾上腺皮质功能低下；⑤抗利尿激素分泌过多等。有报道,肺心病易并发低钠血症,这与患者心功能差、限盐、胃肠功能紊乱及缺氧所致Na+-K+-ATP酶活性降低、离子主动转运生化过程障碍有关。抗利尿激素分泌增多可见于肺部炎症、肿瘤,中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、脑血管意外、肿瘤等。病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗者，提示经肾外丢失；病史中有应用利尿剂或检查有糖尿或肾上腺皮质功能减退症状，尿钠＞20mmol/L者，则可确定为经肾丢失。有水肿或第三体腔体液积聚者低钠血症大多因心、肝、肾功能不全所致。如血压正常，又无水肿，同时又无任何体液过多迹象的低钠血症主要是由抗利尿激素分泌过多引起。低钠血症的临床症状固然与低钠的严重程度有直接关系,但和病情发展的快慢更密切。急剧出现的低钠血症常可出现明显神经系统症状，血钠＜125mmol/L时常有恶心、不适，115～120mmol/L时则有头痛、乏力及感觉迟钝等，血钠进一步下降则可出现一系列更严重症状，如意识障碍、抽搐、昏迷等，如果原来有中枢神经系统病变者，则可能出现局灶性神经系统症状。相反，缓慢发生的低钠血症症状较少，通常无明显神经系统症状。这主要是由于快速出现的血钠过低，使水快速进入细胞内，造成脑水肿而出现神经系统症状；而缓慢产生的低钠血症，则在血钠降低的同时，脑细胞可以通过释放细胞内钠、钾以及多种游离氨基酸，而使细胞内渗透压降低，防止脑水肿的发生。轻中度低钠血症宜口服钠盐或静脉输注生理盐水。高渗盐水仅适应于较严重低钠血症，同时又伴有与低钠血症有直接关系的症状者，应用时注意：①静脉输注盐水浓度不可过高，大多采用3%氯化钠。②速度不宜过快，过快纠正低钠血症可能导致中心性桥脑髓鞘破坏，出现截瘫、四肢瘫、失语等严重并发症［2］，应予注意。一般主张按每小时提高0.5～1.0mmol/L,并先将血钠浓度提高到120～125mmol/L为宜；③按计算所得先给1/3~1/2量，而非全量给予。伴水肿型低钠血症通常采用限制入水方法。严重情况可使用襻利尿剂，再给予高渗盐水滴注，治疗过程测定尿量及尿钠量，再将排出尿钠量予以补充但不补充水，还应补充在尿中的丢失钾。
4 参考文献
［1］ 邓普珍，李树生，白祥军.急诊临床诊疗指南［M］.第2版.北京:科学出版社,2005:504
［2］ 董传仁,张载福.临床病理生理学［M］.郑州:河南医科大学出版社,2000:33
河南省三门峡市中医院急诊科