肾上腺性征综合征(附15例报告)

　　Adrenogenital syndrome (report of 15 cases)

　　Xu Jianye, Cao Zhenzhong, Wu Chunhua, Han Enshan

　　(Department of Urology, the Affiliated Hospital of Ningxia Medical College, Yinchuan 750004, China)

　　ABSTRACT: Objective　To investigate adrenogenital syndrome. Methods　The clinical data of 15 patients were summarized including 13 cases of congenital adrenal hyperplasia (CAH), and 2 cases of adrenocortical carcinoma. 9 cases were treated with hormonal replacement and 6 with surgery (4 with hormonal replacement after resection of clitoris with oral deltacortelan, and 2 with radical operation of adrenocortical carcinoma). Results All patients were followed up for 1 to 5 years. Of the 9 cases treated with hormonal replacement, 5 infants died after leaving hospital, other 4 female babies were normal in physical built. Of the 6 cases with surgical treatment, 2 had adrenocortical carcinoma and died after 1 to 2 years of operation, and the rest 4 cases with CAH were normal in physical built and sex characteristics, of whom 3 had menstruation at puberty. Conclusion　Hormonal replacement treatment should be carried out as soon as possible when child suffers from CAH. Considering the condition of patients external genital or vulva malformation and age, orthomorphia should be performed. The treatment should be determined by the individual condition.

　　KEY WORDS: adrenal gland disease; sex characteristic

　　摘要：目的　15例肾上腺性征综合征患者的临床资料，其中先天性肾上腺皮质增生13例，肾上腺皮质癌2例。皮质激素替代治疗9例，手术治疗6例(皮质激素加阴蒂切除4例，肾上腺癌根治2例)。结果　所有患者随访6个月至5年。皮质激素替代治疗9例中，5例婴儿出院后死亡，4例女童身高发育正常。手术治疗6例中，2例皮质癌术后1～2年肿瘤复发、恶病质死亡，其余4例先天性肾上腺皮质增生者身高及第二性征发育正常，其中3例青春期后有月经产生。结论　对儿童先天性肾上腺皮质增生所致的性征异常需尽早使用糖皮质激素替代治疗，视年龄及外生殖器畸形程度予以手术矫正，肾上腺皮质癌所致的性征异常需根据患者全身情况决定治疗方法。

　　关键词：肾上腺疾病；性征

　　肾上腺性征综合征是以外生殖器发育异常为表现的肾上腺疾患，总结我院 1980年至2001年收治的15例，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料                                              

　　先天性肾上腺皮质增生(congenital adrenal hyperplasia, CAH)13例，女10例，男3例，年龄3d～12岁，平均7.5岁；2例女性肾上腺肿瘤，年龄6～13岁，平均9.5岁。3例CAH男童，阴茎发育明显早于同龄儿童，其中2例皮肤色素沉着。10例CAH女童体毛增多、外生殖器畸形、阴蒂肥大(2～3cm)，其中2例皮肤色素沉着。2例女性肾上腺癌儿童阴蒂发育。

　　1.2 　化验及特殊检查                                              

　　本组患儿染色体核型均正常，13例CAH血FSH、LH正常，睾酮6～30.3nmol/L，尿17 酮50～18μmol/24h，尿17 羟正常，地塞米松抑制试验阳性，其中4例电解质紊乱伴酸中毒。肾上腺B超均未见异常。2例女性肾上腺肿瘤血皮质醇460～560.8nmol/L，睾酮为5.1～20.6nmol/L。B超：右侧肾上腺占位2例，性状不规则，直径3～7cm。CT：部位大小同B超，肿物密度不均，侵犯周围脏器。

　　1.3　治疗方法 
                                            
　　13例CAH中9例单纯口服强的松(20～60mg/d)，其余4例口服激素＋阴蒂切除。2例肾上腺癌行根治术。

　　2　结　果

　　所有患者随访 6个月至5年。皮质激素替代治疗9例中，5例患儿出院后死亡，4例女童身高发育正常。手术治疗6例中，2例皮质癌术后1～2年肿瘤复发、恶病质死亡，4例先天性肾上腺皮质增生者身高及第二性征发育正常，其中3例青春期后有月经产生。

　　3　讨　论

　　肾上腺性征综合征(或肾上腺生殖综合征)是指由肾上腺先天性或后天性病变所致的外生殖器及性征异常，主要为CAH和肾上腺肿瘤。

　　3.1　CAH                                              
　　CAH是由于某些肾上腺皮质激素合成酶先天性缺乏，致使正常的皮质激素合成不同程度受阻，ACTH增加所致的双侧肾上腺皮质增生，是常染色体隐性遗传性疾病。

　　在胆固醇合成各种肾上腺皮质激素过程中，类固醇羟化酶是主要的合成酶，临床最常见的是21羟化酶缺乏(占95%)，其次是11α羟化酶缺乏(占3%)，而17α羟化酶、碳链裂解酶、3β类固醇脱氢酶缺乏所致的CAH罕见。

　　21羟化酶部分或完全缺乏至少带来三个主要方面的病理生理变化：ACTH增加造成CAH。皮质醇合成前体物质淤滞，阻碍了醛固酮对肾小管的贮钠作用，造成水电解质代谢异常。皮质醇合成前体物质裂解产物——弱雄激素的男性化作用以及对骨龄的影响。

　　根据21羟化酶缺乏程度不同，临床上有三种表现类型：①单纯男性化型，占 60%，由于能维持水电解质平衡，故出生时外生殖器男性化突出，女性确诊早\[1\]。部分女婴常因外生殖器男性化而被误认为男婴，甚至误诊为尿道下裂、隐睾或因尿生殖窦发育异常就诊\[2\]。在雄激素的长期作用下，女童男性化逐渐加重，阴毛早生、阴蒂勃起、手淫，骨龄高于实际年龄，学龄期骨骺闭合，粗壮丑矮，无女性第二性征，闭经，男性体形。男婴出生时全身色素沉着，少数患儿阴茎轻度增大(至幼儿期后外生殖器迅速男性成人化)，骨龄大于实际年龄，骨骺过早闭合，青春期身高低，肌肉发达，多数患者有生殖功能，少数患者无青春期，甚至不生育。本组9例女童即属此型，占本组的69.2%。②失盐型，占30%～40%，此型轻者以水电解质紊乱为突出，重者出现急性肾功能不全，外生殖器畸形较前述之型重，死亡率高。女婴外生殖器男性化明显，常有阴茎及完整尿道，阴唇融合成阴囊状，但无睾丸。男婴可有大阴茎，阴茎阴囊色素沉着。本组4例死亡患儿属此型，占本组的26.7%。③成年发作型，患儿出生时无电解质紊乱及外生殖器发育异常。女性至青春期出现轻度男性化症状，身材矮小、月经不规则或继发性闭经，生育后出现多毛和月经紊乱。男性身材矮小，常因雄激素过高而不育。

　　该病可取10周以上胚胎绒毛进行21羟化酶基因位点 DNA分析或 PCR快速检测(DNA探针检测)确诊。出生后则需在染色体检查正常，血睾酮、17酮增高，地塞米松抑制实验阳性基础上，排除生殖腺及肾上腺肿瘤所致的性征异常后确诊\[3\]。

　　女性 CAH要与女性真两性畸形鉴别。未经治疗或糖皮质激素治疗不当的部分男性患者易发生双侧睾丸肿块(系ACTH长期作用于睾丸旁残存肾上腺组织所致)，应与睾丸肿瘤鉴别。

　　CAH内科替代治疗目的是纠正21羟化酶缺乏所致的三个生理异常，即对肾上腺皮质功能不足者进行补充以维持水电解质平衡，抑制皮质增生，减少雄激素的分泌，缓解男性化症状和减缓骨骺过早闭合，恢复生殖功能\[4\]。出生前诊断为 CAH的女婴应及早进行治疗，阻止外生殖器男性化，避免出生后阴蒂切除。出生后诊断者应及时替代治疗，根据临床类型选择皮质激素并结合睾酮、17酮和生理情况调整激素用量\[5\]。女性患者和失盐型男性患者需终生替代，单纯男性化的男性患者治疗至成年有足够身高时可中断治疗。外科治疗主要是切除畸形肥大之阴蒂或进行外生殖器矫形。但术后仍需服用皮质激素以巩固手术疗效，本组4例CAH阴蒂切除加皮质激素者，身高及第二性征发育正常，其中3例青春期后有月经产生。21羟化酶缺乏对儿童行为及心理影响我们还未作研究\[6,7\]。

　　失盐型患儿预后不良，单纯男性化患儿早期替代疗效满意，对终生替代患者需长期随访，注意皮质激素对骨质的影响和肾上腺皮质肿瘤的发生\[8,9\]。

　　3.2　男性化与女性化肾上腺肿瘤    
      
　　是指能够大量产生性激素并使患者出现男性化或女性化的肾上腺肿瘤。此两类肾上腺肿瘤任何年龄均可发生，儿童以肾上腺癌多见 \[10\]。男性化肾上腺肿瘤患儿生长加速，女童出现阴毛稠密，阴蒂肥大，皮肤粗糙痤疮，肌肉发达、肥胖、高血压。男童性早熟，睾丸体积小(少数患儿睾丸体积大于同龄儿童)，男女童皆可出现柯兴氏综合征。本组2例皮质癌因阴蒂发育阴毛浓密就诊，经影像学和血皮质醇检查确诊。女性化肾上腺肿瘤少见，不管在儿童及成人患者均以乳房发育为主要症状，女童出现性早熟阴道不规则出血，男童生长迅速。该病需在临床症状的基础上，结合影像学及皮质激素检查确诊。对诊断为肾上腺肿瘤者，要根据肿瘤性质及患者的全身情况选择治疗方式\[9\]。

　　参考文献：

　　\[1\]Kovacs J, Votava F, Heinze G, et al. Lessons from 30 years of clinical diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia in five middle European countries \[J\]. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86(7):2958-2964.

　　\[2\]黄澄如主编. 小儿泌尿外科学 \[M\]. 济南：山东科学技术出版社, 1996. 245-261.

　　\[3\]吴阶平主编. 泌尿外科 \[M\]. 济南：山东科学技术出版社, 2000.993-1002.

　　\[4\]张辉，强万明，张素珍，等. 肾上腺性征综合征(附 20例报告) \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2002,21:650-652.

　　\[5\]Charmandari E, Hindmarsh PC, Johnston A, et al. Congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency: alterations in cortisol pharmacokinetics at puberty \[J\]. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86(6):2701-2708.

　　\[6\]Berenbaum SA, Resnick SM. Early androgen effects on aggression in children and adults with congenital adrenal hyperplasia \[J\]. Psychoneuroendocrinology, 1997, 22(7):505-515.

　　\[7\]Berenbaum SA. Effects of early androgens on sextyped activities and interests in adolescents with congenital adrenal hyperplasia \[J\]. Horm Behav, 1999, 35(1):102-110.

　　\[8\]Cameron FJ, Kaymakci B, Byrt EA,  et al. Bone mineral density and body composition in congenital adrenal hyperplasia \[J\]. J Clin Endocrinol Metab, 1995, 80(7):2238-2243.

　　\[9\]叶章群主编. 肾上腺疾病 \[M\]. 北京：人民卫生出版社, 1997. 143-159.

　　\[10\]刘文旭，谢家伦，刘唐彬，等. 儿童肾上腺皮质肿瘤(附13例报告) \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:8-9.

　　作者简介：许建业(1961)，男，河北人，副主任医师，学士. Email: xujianye@21cn.com 

     (1. 宁夏医学院附属医院泌尿外科，银川 750004；2. 宁夏青铜峡市人民医院外科，青铜峡      751600；3. 宁夏医学院附属医院病理科，银川  750004)
                      
　　(编辑 邱芬)

　　收稿日期：20050102