双垂直法肾折叠和固定术治疗巨大肾积水

　　Renal plication and nephropexy with doublevertical way in the treatment of giant hydronephrosis

　　Liu Shaoqing, Shen Xiuping, Chi Yuyou, Yan Dongliang, Yin Hongshan, Li Gang

　　(Affiliated Hospital of Binzhou Medical College, Binzhou 256603, China)

　　ABSTRACT: Objective  To explore the approach to evaluate the renal function of patients with giant hydronephrosis preoperation and to evaluate renal plication and nephropexy with doublevertical way in the treatment of giant hydronephrosis. Methods  To evaluate the renal function of patients with giant hydronephrosis with series of indexes. 19 patients underwent relief of the obstruction as well as renal plication and nephropexy with doublevertical way. Results  The patients have been followed up for five months to three years and their condition improved significantly. The hydronephrosis in two patients disappeared. The diseased kidney showed some recovery of function on excretory urography. Conclusion  It is important to evaluate the renal function of patients with giant hydronephrosis before operation. Renal plication and nephropexy with doublevertical way can promote recovery of renal function after the relief of obstruction.

　　KEY WORDS: hydronephrosis; doublevertical way; plication; nephropexy

　　摘要：目的  探讨肾积水患者的术前肾功能评价的方法， 评价双垂直法肾折叠和固定术在治疗巨大肾积水患者中的作用。方法  通过一系列指标对巨大肾积水患者肾功能作充分评估，对19例巨大肾积水患者在去除梗阻原因的同时，用双垂直法行肾折叠和固定术行保肾手术。结果  19例患者手术顺利，无严重的并发症。术后随访5个月-3年，患者肾积水均显著减轻，2例肾积水消失，患肾出现不同程度的显影。结论  术前对巨大肾积水患者的肾脏功能作充分评估有重要意义，对有功能的巨大积水肾行双垂直法肾折叠和固定术，可促进肾形态和功能的恢复。

　　关键词：肾积水；双垂直法；折叠术；固定术

　　巨大肾积水是泌尿系梗阻造成的一种严重继发病症，在去除尿路梗阻病因的同时应对积水肾进行治疗，否则容易发生感染、结石，最终导致肾功能丧失。1998年10月-2004年10月间，我们对19例巨大肾积水患者在解除梗阻的情况下，行双垂直法肾折叠成形固定术，术后患肾形态、功能恢复良好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组19例，男12例，女7例，年龄12-67岁。单侧病变17例，双侧2例。肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄11例，其中双侧１例；肾结石2例，输尿管结石6例，其中双侧1例。双侧病变者术前血Cr：1例为398μmol/L；另1例为562μmol/L。术前均行IVU检查，积水肾均120min不显影；有11例行ECT检查，7例肾小球滤过率(GFR)为16-25mL/min，4例为12-15mL/min，该4例有3例术前先行肾造瘘术，后行该折叠术。所有病人术前行B超和CT检查示：患肾巨大积水，实质厚度最厚处为3.5-9mm。术中测积水为1100-2900mL，术中或术前测pH为5.5-7.2，术中再次测肾实质厚度最厚处为5-11mm。尿细菌培养阳性者11例。

　　1.2  手术方法

　　取腰部切口，游离肾脏，于肾皮质菲薄处撑开放出积水，测量积水量，并再次测量肾皮质的厚度，显露上段输尿管至肾盂，先解除梗阻，取出结石，UPJ狭窄先行AndersonHynes成形术，然后剪除皮质菲薄处，用肠线连续缝合，将肾脏上下折叠为三等份，形成人为肾上、中、下盏，然后在肾前、后分两组用30肠线缝合，第一组从肾上极缝至肾中部，第二组从下极缝至肾中部，每组各纵行2-3道，两组缝线缝好后收紧结扎，此时使肾组织薄弱区内翻缩小肾脏；然后固定肾脏于后腹壁肌肉组织上，此时使肾下盏与肾盂角度尽可能地接近90°，中盏与肾长轴为90°，此时上盏与输尿管近于180°，这样各盏与肾盂和输尿管引流通畅，如图1、2所示。术中留置双J管内引流6-8周后拔除，儿童用改良的双J管从肾皮质引至皮下以备拔除。肾周放引流，双侧者同期手术。

　　2  结    果

　　全部患者手术顺利，无严重并发症。术后随访5个月-3年，经IVU及B超检查，肾积水均显著减轻，积水消失2例，患肾均出现不同程度显影，可见肾盂轮廓30min以内者7例，60min者8例，未发现并发结石并发症。13例患者行ECT检查，GFR恢复为28-46mL/min。肾功不全者，1例血Cr恢复正常，另1例为187μmol/L。3个月后15例患者行尿培养检查，有2例中段尿培养阳性，经敏感药物治疗后转阴。

　　3  讨    论

　　肾积水不是一个独立的疾病，而是由于尿路梗阻引起的肾脏的病理改变。从肾集合管一直到尿道外口，任何部位的梗阻都会影响尿液的排出而引起肾积水。尿路梗阻的原因很多：小儿以先天畸形为多见，最常见的是肾盂输尿管连接部先天发育异常，成人常见的原因为尿路结石、炎性狭窄、肿瘤以及外在的压迫等。急性梗阻原因引起的梗阻一般发现较早，治疗及时，一般不会引起严重的肾脏损害。慢性原因引起的梗阻症状多不典型，病人在不知不觉的长期过程中逐渐加重，发现较晚，往往以腹部膨隆或出现明显的包块就医，此时多为肾脏的重度积水，损害很重。正确估价积水肾脏的功能，对治疗巨大肾积水是很有意义的。当成人肾积水量超过1000mL，儿童肾积水量超过24h尿量的总数，即被确定为巨大肾积水。过去认为，只要对侧肾脏是好的，巨大积水的肾脏都可以被切除。而长期的临床实践证明，巨大肾积水相当大一部分(大约70%)的病例经解除梗阻或肾造瘘引流，肾功能可以得到较大程度的恢复。不能单纯以肾积水量的多少来衡量肾脏是否有功能；静脉肾盂造影不显影也不能完全说明肾脏就没有功能，因为静脉肾盂造影肾脏显形情况受很多因素的影响。因此，在治疗巨大肾积水时是切除积水肾还是保留肾，要有一个观念的转变，应当有量化的指标。近年来，随着检查设备的普及与发展，CT和B超术前可以测量肾实质的厚度，ECT、肾图和肾盂静脉造影可以判断术前患侧肾脏的功能，以及一些生化检查，术前可以对肾脏功能做初步的评估，再结合术中一些指标可以对患肾是否保留做出好的判断。结合我们经验和有关文献\[13\]，我们总结出按以下指标选择保肾手术：①B超或CT显示肾实质厚度>3mm；术中减压后肾实质厚度>5mm。②ECT测定肾功能GFR>10mL/min。③梗阻肾pH<7.1，尿比重>1.005。④术前行肾造瘘引流者每日尿量>500mL，或造瘘后行IVU检查造影剂在60min内显影者。⑤术中虽皮质较薄但静脉用速尿20mg后，15-20min见泌尿功能良好者，半小时内无泌尿功能者说明该侧肾无功能需切除肾脏。⑥肾皮质快速活检肾单位>50%。⑦双肾或孤立肾积水，以及对侧肾有损害者。对于严重肾积水、肾实质残存面积(实质厚度>3mm)<40%者、患肾严重受损或严重感染、脓肾，此时如果对侧肾功能良好，应行肾切除术。我们1例pH为7.2者，术前经肾造瘘术见每日尿量约为500mL，术后恢复良好，因此以上仅供参考，具体情况还需综合考虑。

　　在决定保留肾脏后，选择何种手术治疗积水肾是我们必需认真考虑的一个问题。传统的保肾手术治疗巨大肾积水仅强调解除梗阻，术后因肾内压力低，排空慢，塌陷的肾盂内易造成引流不畅的死角，常导致积水不能解除或加重，并发难以控制的感染，最终患肾功能丧失，有的患者可并发难以控制的高血压，不得不再次手术切除患肾。近几年来，人们公认的是行肾折叠加肾下极固定术，并收到较好的效果，但这种手术方式有其局限性。我们采取以下方法解决了引流通畅与排空压力的问题：①充分游离肾脏，剪除无肾单位的菲薄皮质，然后分组折叠肾皮质使肾组织薄弱区内翻缩小肾脏，这样缩小了肾内腔的容积，根据流体力学的原理，容积与排空能力成反比，因此就提高了尿液的排空能力。既往文献报道\[2-3\]不游离肾上极目的是使肾下极外展后改善下盏的引流。但我们发现如果肾上极积水扩张重，折叠后上极皮质易塌陷留有死角引流不通畅，术后同样易感染，也不能很好的达到减容目的。因此双垂直法分组缝合折叠加固定术就解决了游离肾上极后有效的达到减容目的,同时也能很好的引流下盏。②彻底去除病因，这是恢复肾功的前提，UPJ狭窄者按AndersonHynes成行术进行；结石患者术中取净结石，结石存在时间长合并息肉或狭窄者，在切除病灶的同时充分游离做到无张力吻合。③术中留置双J管引流，保持肾内低压，利于肾形态和功能的恢复，也防止吻合口狭窄与尿瘘的发生。④充分引流肾周围，减少尿外渗及积液造成的肾周感染，有利于肾功能的恢复。

　　参考文献：

　　\[1\]Hemal AK, Aron M, Wadhwa SN. Nephroplication and nephropexy as an adjunct to primary surgery in the management of giant hydronephrosis \[J\]. Br J Urol, 1998, 81:673677.

　　\[2\]迟玉友,周荣祥,杨进益,等.肾盂输尿管成形术及其辅助治疗 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2001,3:142144.

　　\[3\]黄明,邹晓峰,肖运政,等. 肾折叠和肾固定术在巨大肾积水治疗中的应用 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2002,1:1213.

　　作者简介：刘少青(1967)，男(汉族)，副教授，医学硕士. 研究方向：脏器保存. Tel: (0543)3258297, 3256737   

　　(山东省滨州医学院附属医院，山东滨州  256603)

　　(编辑  雷立权)