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Transrectal ultrasound(TRUS) guided transperineal radiofrequency ablation of the prostate carcinoma
Ma Baojie, Xu Yong, Niu Yuanjie, Chang Jiwu, Zhang Shumin, Ma Tengxiang
(Department of Urology, Second Affiliated Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China)ABSTRACT: Objective To evaluate the feasibility and application of radiofrequency ablation in the treatment of prostate carcinoma. Methods Under TRUS guidance transperineal radiofrequency ablation of the prostate was performed on 12 patients with late prostate carcinoma. Results The whole courses and the recovery periods were uneventful. In the specimen of RRP of one patient, within the ablation area, tumor cells were completely destroyed. Conclusion As a minimally invasive method, transrectal ultrasound guided transperineal radiofrequency ablation of the prostate is safe and feasible in the treatment of prostate carcinoma.
KEY WORDS: prostate carcinoma; radiofrequency ablation; TRUS guided
摘要：目的 探讨射频消融(RFA)治疗前列腺癌的原理、方法的可行性﹑安全性。方法 采用经直肠超声(TRUS)引导下经会阴穿刺为12名晚期前列腺癌患者行前列腺癌射频消融。结果 所有12名患者顺利安全地实施射频消融，在一例根治性前列腺癌切除的标本上可见消融区肿瘤细胞完全破坏。结论 TRUS引导下经会阴穿刺前列腺癌射频消融从原理和技术上可行，可作为治疗前列腺癌的微创减瘤手段。
关键词：前列腺癌；射频消融；经直肠超声引导
射频消融(RFA)治疗各部位肿瘤受到越来越多的关注，国内外以RFA治疗前列腺癌的报道较少，我们总结了一组采用TRUS引导下经会阴穿刺多极射频消融治疗晚期前列腺癌的病例，探讨这种治疗方法的可行性。
1 对象与方法
1.1 治疗对象
2002-2004年，12例经穿刺证实的前列腺癌患者在我院接受了TRUS引导下经会阴穿刺前列腺癌射频消融。患者年龄67-82岁，平均76岁，平均前列腺特异抗原(PSA)70.858ng/mL，临床分期均为C期以上，其中5例经同位素扫描(ECT)提示多发骨转移癌。
1.2 仪器设备
温控式WE7568多极射频肿瘤消融仪(北京为尔福电子公司)，脉冲频率290kHz，最大输出功率200W。14G鞘式多电极穿刺针，穿刺针内含六枚可伸缩的子电极针，每枚子电极针长2cm，直径0.5cm，展开时可在针前端呈张开的伞状空间直径2cm。母针内装有温度传感器，能够精确测量消融组织的温度。本装置可预设定消融温度和消融时间，消融仪根据母针尖的温度变化自动调整输出功率。针尖温度的变化曲线，工作时间和输出功率曲线显示在电脑监视器上。
超声引导和监测采用ESAOTE AU4 Idea 二维灰阶超声诊断仪，3.5MHz穿刺探头。
粒子植入模板：针孔间距1cm 可固定于会阴部协助穿刺针在前列腺内定位。
1.3 治疗方法
连续硬膜外麻醉下，取截石位，双侧睾丸切除，下尿管，在TRUS引导下行前列腺穿刺，保证针尖与尿道或前列腺包膜距离不小于0.5cm，推出子针，设定初温度70℃，最终温度95℃，每靶点消融时间5min，开始消融。消融过程中以超声监测消融范围(消融区表现为渐增大的强回声区)，一次功率输出结束后更换穿刺靶点，直至整个前列腺呈均匀强回声。一名患者行射频消融后第二天行耻骨后根治性前列腺癌切除术，标本行HE染色，观察射频消融的组织学损伤效果。术后保留导尿3周，防止尿潴留。
2 结 果
射频消融过程安全而且顺利，所有患者没有出现与射频相关的严重并发症，3周后患者拔尿管后排尿通畅。射频消融术后第二天行耻骨后根治性前列腺癌切除术，术中发现前列腺周围组织水肿明显，在HE染色切片上，可见射频消融区内癌细胞彻底被破坏(图1-8)。
3 讨 论
3.1 射频消融治疗前列腺癌原理的可行性
射频消融作为一种透热疗法，可以在组织内产生60-100℃的高温，使组织发生凝固性坏死。射频消融应用于前列腺最早用于治疗前列腺增生(transurethral needle ablation, TUNA)，Schulman\[1\]研究了射频消融治疗前列腺增生的组织学变化，作者为20名前列腺增生的患者行经尿道前列腺针状电极射频消融术，射频消融后的1-30d不等的时间里为这些患者行前列腺摘除术，手术标本逐层切片(stepsection)，行组织学检查，发现射频区域呈现广泛的凝固性坏死，以antiPSA(标记腺体成分)和antidesmin(标记平滑肌成分)行免疫组织化学染色发现射频消融可以彻底破坏前列腺组织。
射频治疗前列腺癌的报道相对较少。Zlotta等\[2\]为15名患者(with localized prostate cancer)首先进行RFA，在射频消融后的不同时间(1-30d)行前列腺癌根治，手术标本行NADPH(nicotinamide adenine dinucleotide) 及HE染色，非射频区显示NADPH染色为蓝色提示组织活性，射频区域不染色提示组织无活性(NADPH为细胞呼吸链中的一种酶，可以反映细胞活性)。其中一名患者，射频消融后的第7天，在根治性前列腺癌切除标本上，于一处射频区域仍可见少量存活的肿瘤细胞。国内胡志全等\[3\]曾报道为5名患者行前列腺癌射频消融。在本次实验中我们为一名患者先行RFA，次日行耻骨后根治性前列腺癌切除术，对标本行HE染色(图1-8)。ρc=T t=·kT+mbcb(Ta-T)+qv 文献报道射频消融对肿瘤细胞的杀伤效果不一，根据Pennes的生物热传导方程\[4\]，消融区组织温度T与时间t的关系取决于热能量源qv 、传导热衰减▽k▽T和容量热损失mbcb(Ta-T)的代数和。其中，容量热损失mbcb(Ta-T)是因为血液灌注所带走的热量。文献报道射频消融区内残存的肿瘤细胞也都是在大血管周围，如果阻断血供，则可减少容量热损失。另外Ahmed等\[5\]在动物体上实验了肿瘤周围组织的特性(如组织血供和电传导性)与射频损伤效果的关系，发现如果肿瘤周围组织的阻抗增高有助于提高射频消融的杀伤效果，因为较高的组织阻抗会使局部迅速生热从而使组织发生碳化，碳化的组织起到了隔热的作用，有些学者称之为烤箱效应(oven effect)。射频消融作为一种透热疗法，只要热量在组织内的积蓄足够使组织达到消融温度，理论上就可以彻底杀灭肿瘤细胞。前列腺周围的脂肪及前列腺包膜的组织阻抗相对较高，有利于射频消融区内的热量蓄积，提高杀伤效果，所以射频消融治疗前列腺癌有一定的应用前景。
3.2 TRUS引导下的穿刺和治疗过程的监测
TRUS应用最成功的是前列腺癌冷冻治疗(cryosurgical ablation of the prostate, CSAP)和粒子植入(Brachytherapy)。CSAP起始于上世纪60年代，最初都采用经尿道的途径将液氮冷冻探针伸入前列腺内进行治疗，坏死组织自尿道排出，整个治疗过程中没有任何监测，结果尿道会阴瘘，尿道直肠瘘非常多见，后来有人采用在会阴部做切口监测冷冻过程，但上述并发症仍未能得到彻底解决，导致冷冻治疗在一段时间被弃用。TRUS的出现为CSAP带来了突破，Onik等\[6\]最先描述了以TRUS监测冷冻治疗过程的方法，随后在犬的前列腺上试验了TRUS引导经会阴穿刺前列腺冷冻疗法技术上的可行性，证明了TRUS引导穿刺及监测治疗过程的准确性及安全性。
上世纪80年代，TRUS开始应用于粒子植入的定位，避免了开放手术的粒子植入方法，并随之出现了粒子植入的模板(详见前述仪器设备)，进一步提高了穿刺定位的准确性。随着技术的不断进步，目前经会阴TRUS引导的粒子植入已经成为当代粒子植入技术的代表。
Zlotta等正是采用TRUS引导经会阴穿刺的前列腺癌射频消融，其治疗过程是安全的，我们的12例患者也证明了这种技术的安全性和可行性。
4 结 论
本研究通过实践证明TRUS引导下经会阴穿刺前列腺射频消融从原理和技术上都是可行的，可作为治疗前列腺癌的微创减瘤手段。
参考文献：
\[1\]Schulman CC, Zlotta AR. TUNA: safety, feasibility, and tolerance of a new office procedure for treatment of BPH \[J\]. Euro Urol, 1993,24(3):415423.
\[2\]Zlotta AR, Djavan B. Percutaneous transperineal radiofrequency ablation of prostate tumor: safety, feasibility and pathological effects on human prostate cancer \[J\]. BJU, 1998, 81:265275.
\[3\]胡志全.多极射频消融治疗前列腺癌临床分析 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003,18:276277.
\[4\]Dixon CM. Radiofrequency applications for benign prostatic hyperplasia \[A\]. In: Herbert Lepor. Prostatic Diseases \[M\]. 1st Edition. 科学出版社, 2001: 267276.
\[5\]Ahmed M, Liu ZJ. Radiofrequency ablation: effect of surrounding tissue composition on coagulation necrosis in a canine tumor model \[J\]. Radiology, 2004, 230:761767.
\[6\]Onik G, Cobb C. US characteristics of frozen prostate \[J\]. Radiology,1988,168:629631.
通讯作者：徐勇，教授，主任医师. Email: guying@public.tpt.tj.cn
(天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211)
作者简介：马宝杰(1978)，男(汉族)，硕士，住院医师. 研究方向：泌尿系肿瘤. Email:scalpel@eyou.com
(编辑 雷立权)