含马兜铃酸成分中药与尿路上皮恶性肿瘤

　　关键词：马兜铃酸；尿路肿瘤

　　近年来，对含马兜铃酸(aristolochic acid, AA)成分的中草药所致的肾损害—马兜铃酸肾病(aristolochic acid nephropathy, AAN)国内外已有不少研究报道。目前研究显示，AA不仅有明显的肾脏毒性，而且有显著的致癌作用，特别是容易引起尿路上皮恶性肿瘤，为进一步引起泌尿外科及肾内科医师的重视，特综述如下。AA是植物界中发现的第一个硝基化合物，为马兜铃科等科属植物中的共同成分，含AA的中草药以马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤等含量较高，另有龙胆泻肝丸、排石颗粒、排石汤、当归四逆汤、冠脉苏合丸等中成药，特别是具有利尿作用的木通在中医学中广泛用于治疗泌尿系结石及尿路感染，其动物实验和临床病理资料均已证实可导致急性肾小管坏死、急性肾功能衰竭。但由于上述中成药疗效肯定均为临床常用，且大多数作为非处方药销售，甚至在保健品和食品中加入，因此应引起重视。在我国20世纪60年代就报道了2例因服用大剂量木通导致急性肾功能衰竭的病例，尽管此后也有相关的个案报道，但未引起重视。90年代以来，国外学者发现服用某些含有AA的中草药后，可导致快速进展的肾间质纤维化进而引起肾功能衰竭，才引起国内外学者的广泛重视\[1\]。由于是服用中草药引起的肾功能损害因而国外称之为“中草药肾病”(Chinese herb nephropathy, CHN)，后经我国学者建议及有关研究结果的证实，目前命名为“马兜铃酸肾病”(aristolochic acidnephropathy, AAN)，并已得到国内外学者的广泛认同。国内外动物实验和临床病理资料已证实AA引起慢性肾毒性的主要机制是进行性肾间质纤维化\[14\]。AA可引起急性AAN、肾小管功能障碍型AAN及慢性AAN等表现。多数患者隐袭进展，常在持续小剂量服用含AA药物数月或间断服药数年后发病，呈现慢性肾功能不全甚至CRF，少数可由急性发展而来。急性期的病人主要表现为多尿或夜尿明显增多，同时伴有明显的肾小管功能损害甚至Fanconi综合征，部分可伴有肾小球功能异常；慢性化病人临床表现常有贫血、恶心、呕吐及夜尿增多等肾功能不全表现，尿检查发现轻度蛋白尿，常伴肾性蛋白尿、低比重及低渗透压尿，肾功能呈进行性损害。早期肾小管功能损伤较肾小球功能损伤严重，后期血清肌酐及尿素亦增高，最终发展为尿毒症。

　　1  AA引起尿路上皮癌的报告

　　有关AA引起尿路上皮癌是Cosyns于1994年首次报道的，他在3例肾移植的AAN患者中，发现有1例肾移植患者1年后发生膀胱移行细胞癌。1995年Vanherweghem等报道1例长期服用含有AA草药的妇女，出现血尿伴尿路移行细胞癌。于1999年，Cosyns等\[5\]又报道在10例AAN妇女患者的19个肾输尿管切除标本中发现所有患者都存在泌尿道上皮不典型增生，4例患者表现为多发、高分化原位癌，部位以肾盂和输尿管为主，且同时发生双侧上尿路肿瘤3例。其中1例表现为浸润性乳头状移行细胞癌；此外，所有10例被检组织均有P53基因蛋白的高表达。2000年Nortier等\[6\]在39例AAN进入终末期肾衰的患者行预防性肾输尿管切除术，切除标本中发现18例患者有尿路上皮细胞癌，其中1例为膀胱乳头状癌，17例为肾盂输尿管上皮癌，其余患者中19例有程度不等的不典型增生，只有2例患者未见异常；并发现患者服用草药的积聚量低的肿瘤发病率低，积聚量高的肿瘤发病率高，同时在所有39例患者的组织中均检出AA与DNA的加合物。此后该作者又报道了肾功能损害不严重者也可发生肿瘤\[7\]。同年台湾也报道12例草药引起肾脏间质性纤维化的患者中，有1例发现膀胱癌。2001年Lord等\[8\]报道1例服用含AA致肾功衰竭行肾移植的患者，移植后3年常规超声检查时发现左肾积水，先后行双侧肾输尿管切除术，组织学显示一侧输尿管原位多灶性移行细胞癌，一侧肾盂和输尿管呈浸润性移行细胞癌，并从肾和输尿管组织中分离出AADNA加合物。国内陈文等\[4\]2004年报道4例AAN患者伴发泌尿系统肿瘤，其中膀胱乳头状移行细胞癌3例，肾盂移行细胞癌1例，其2例表现为无痛肉眼血尿，2例为镜下血尿。同年林凡等\[9\]报道了10例与含AA成分中药有关的泌尿系肿瘤，其中膀胱癌7例，肾盂癌2例，肾盂输尿管癌1例，其主要表现为反复发作的无痛性肉眼血尿。李卫华等\[10\]于2005年9月报道了18例与AA相关的尿路肿瘤，其中单侧肾盂3例，单侧输尿管4例、膀胱7例，双肾盂及膀胱1例、单侧肾盂及输尿管l例、输尿管及膀胱2例，其临床表现也主要为间歇无痛肉眼血尿。

　　2  含AA药物致尿路上皮癌的动物实验研究

　　有关AA致癌的动物实验，早在1982年，Mengs等报道用AA喂养Wister大鼠6个月后，31只实验动物中有8只发生肾盂癌，3只发生膀胱癌。2002年Debelle等\[11\]将AA以10mg/(kg·d)S.C×35d用于Wistar大鼠，停用后10d，1/3受检动物出现尿路上皮重度增生，35d后出现肾脏间质性纤维化，105d后，27%受检动物发生乳头状尿路上皮细胞癌。2003年高艳丽等\[12\]用关木通浸膏水溶液灌注大鼠，初始剂量相当于AA20mg/(kg·d)，连续5d，后予15mg/(kg·d)，隔周给药直至15周。给药后8周，膀胱开始出现移行上皮增生、非典型增生及移行细胞癌，至16周时全部大鼠均发生移行细胞癌。

　　3  AA的致癌机制目前国内外的研究

　　结果显示AA的致癌机制是AA在体内形成AADNA加合物，后通过AADNA加合物使原癌基因ras基因发生AT颠换突变而活化，以及抑癌基因P53基因突变失去正常功能，从而引起促增殖信号的增强和细胞分化的异常，进而导致肿瘤的发生。目前AADNA加合物已成为检测AAN的标志物。AA经硝基还原后与DNA上碱基芳香环外氨基基团共价结合形成相应的加合物，而发挥致突变作用。动物实验发现AA主要在小鼠Hras基因的第61号密码子的腺嘌呤处形成加合物，从而通过基因AT颠换突变诱导肿瘤的发生\[13\]。目前已应用32P标记的方法检测到AAN患者肾组织、尿路上皮存在AADNA加合物，从而支持AA及其代谢产物导致肾损害及尿路上皮癌变的可能\[14\]。Arlt等\[15\]采用加合物特异性聚合酶阻滞实验结合末端转移酶PCR检测体外AA对人P53基因的影响，发现AA能与P53基因的非转录链的多个外显子的多个位点形成加合物，造成P53基因多部位发生突变(175、220、248、280、282等密码子)，其中220密码子是唯一与腺嘌呤有关的突变密码子，这在其他原因所致的人类泌尿系肿瘤尚未发现，因此认为这些位点突变可能是AA导致人类尿路上皮癌的特异性位点和主要原因。此后Arlt等又报道了在1名AAN伴发尿路肿瘤患者的组织中发现了典型的AADNA加合物导致原癌基因AT颠换突变，进一步证明了AA导致尿路上皮恶性肿瘤的分子机制\[16\]。

　　4  诊断及治疗

　　AA伴发的泌尿系肿瘤患者均有长期间断服用含AA成分药物的病史，有慢性进行性肾间质性肾炎表现的病程。泌尿系肿瘤临床表现仍主要表现为间歇性肉眼血尿，血尿多在肾功能不全或透析后数年发生，也有与肾功能不全同时发现。国外由于对AAN患者的随访比较重视，有些为预防肿瘤发生甚至常规行肾输尿管切除术，因而肿瘤发现较早，患者多无血尿发生。化验检查多表现为肾功能异常，尿红细胞形态学检查为均一正常红细胞，膀胱镜及活检、逆行肾盂造影、CT、MRU及输尿管镜等检查可初步定位诊断，NMP22、尿脱落细胞学检查可协助定性检查，最后诊断根据病理检查确诊。此外AADNA加合物的测定有助于确定AA引起的AAN和尿路上皮肿瘤。对于由AA引起的肾功能损害，目前尚无成熟的治疗方案，对于轻、中度肾功能不全患者多给予非透析药物维持治疗。Vanherweghem等\[17\]对12例AAN病人进行泼尼松龙实验性治疗，泼尼松龙：1mg/kg，持续1个月；然后每隔两周减量0.1mg/kg，维持量为0.15mg/kg，一年后治疗组血肌酐明显低于未治疗组，进入透析人数也显著减少，因而认为给予类固醇激素治疗，可能延缓肾损害进展。国内有报道丹参可减少AA致肾小管上皮细胞的凋亡，能明显保护肾小管上皮细胞，因而可降低AA对肾小管上皮细胞的损害，且其作用随着丹参浓度的增加而加强\[18\]。最近有动物实验证明卡托普利、氯沙坦、新伐他汀、螺内酯、甘草酸二铵等五种药物在一定程度上对由木通诱导的肾间质纤维化有抑制作用，特别是新伐他汀显示有明显的保护效果\[2\]。而对于终末期肾功能患者只能予透析或行肾移植治疗维持生命。鉴于因AA引起的AAN容易发生尿路上皮癌，国外学者对于终末期肾功能不全或肾移植患者多采取预防性双侧肾输尿管切除术，同时密切注意膀胱上皮情况\[57\]，如发现尿路上皮肿瘤更应采取积极的手术治疗。有学者认为对于肾功能不全患者，如果仍有足够的肾功能，应尽可能采取保留肾脏手术。国内这方面报道较少，对于上尿路肿瘤多数仍以肾盂输尿管全长膀胱袖状切除术为主，膀胱肿瘤根据情况行TURBt或根治性膀胱切除术。

　　中药应是在中医理论指导下应用的药物，中药的滥用不仅是对资源的极大浪费，也使药源性疾病发生率大大增加。比利时发生的AAN就是药物防己和广防己滥用的结果。故有效控制中药滥用和规范中药治疗是目前急需解决的问题。对于含AA的药物，应在中医药理论的指导下，遵循中医“辩证施治”和“中病即止”的原则，严格按照适应症规范合理地使用，避免大剂量、长疗程服用。因含AA的药物引起的疾病，目前尚无特效解毒药物，故应积极做好AAN的一级预防。对于已服用过含AA的药物应注意定期检测B超、肾功能、尿查找瘤细胞、NMP22、尿常规并行尿沉渣检查以确定是否有红细胞及其来源，同时根据情况行膀胱镜及尿路造影检查以早期发现肿瘤。

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　　作者简介：袁铭(1973)，男(汉族)，在读博士. Email: ymghzj@hotmail.com   

　　中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院泌尿外科，北京  100730

　　(编辑  胡爱玲)