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Safety and feasibility of retroperitoneoscopic surgery for adrenal pheochromocytoma
Yang ZhiShang, He Hui, Zhao Jun, Wu Dapeng
(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Medical School of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)
ABSTRACT: Objective To evaluate the safety and feasibility of retroperitoneoscopic surgery for adrenal pheochromocytoma. Methods 11 patients with pheochromocytoma and 32 patients with benign adrenal adenoma underwent retroperitoneoscopic surgery. The operation time, blood loss, complication, tumor size, and postoperative rehabilitation were analyzed retrospectively. Results Retroperitoneoscopic surgery for adrenal pheochromocytoma and benign adenoma was completed smoothly in all patients. There was a significant difference in operation time and blood loss between pheochromocytoma and adenoma groups. No difference was found in postoperative complication and rehabilitation. After surgery, clinical symptoms and signs disappeared gradually. Hormone measurement results were in normal values. Conclusion Based upon the efficacious preoperative medication, tumor localization, improvement of patient's general condition, and intraoperative cooperation between the surgeen and anesthetist, retroperitoneoscopic surgery for treatment of adrenal pheochromocytoma especially for small tumor is safe, feasible, and effective.
KEY WORDS: laparoscopy; pheochromocytoma; adrenal adenoma
摘要：目的 评估后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的安全性和实用性。方法 回顾性分析后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤和其他肾上腺良性肿瘤的临床资料，对比两组之间的异同点。结果 11例肾上腺嗜铬细胞瘤和32例其他肾上腺良性肿瘤均经后腹腔镜顺利完成肿瘤切除。除手术时间和失血量两组之间有显著性差异外，术后并发症、止痛剂用量及术后恢复时间均无显著性差异。术后临床症状和体征逐渐消失，激素水平恢复正常。结论 术前准确的定位诊断，充分的扩容、降压和改善全身情况是保证肾上腺嗜铬细胞瘤手术顺利完成的必要条件。在与麻醉师的密切配合下，后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除是安全有效的方法，特别适合于较小的肾上腺嗜铬细胞瘤。
关键词：腹腔镜；嗜铬细胞瘤；肾上腺肿瘤
腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤已在国内外广泛应用，随着设备的完善和操作技能的提高，有报道认为腹腔镜肾上腺切除是治疗肾上腺肿瘤的金标准\[1\]。但肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中易引起血压剧烈波动，以及嗜铬细胞瘤体积较大血供丰富，均增加了手术的难度和风险。为了手术的顺利完成，应充分认识肾上腺嗜铬细胞瘤与其他肾上腺良性肿瘤在生物学特性、组织结构、和腹腔镜操作上的差异。我科从2001年11月到2006年12月行后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤11例和其他肾上腺良性肿瘤32例， 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组43例，男性16例，女28例，年龄18-65岁，其中肾上腺嗜铬细胞瘤11例，男4例，女7例，年龄28-45岁，其他肾上腺良性肿瘤32例，男8例，女24例，年龄18-65岁，包括醛固酮瘤27例，皮质醇瘤5例。肾上腺嗜铬细胞瘤患者均表现阵发性或持续性高血压，一般抗高血压治疗效果不佳，生化检查24h尿儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、及香草扁桃酸(Vanilly lmandelic aind, VMA)均高于正常值。醛固酮瘤患者表现为中重度高血压，间歇性疲乏无力，生化检查血醛固酮水平升高，高血钠及低血钾。皮质醇瘤患者表现为短期内体重明显增加，向心性肥胖，轻中度高血压，皮肤紫纹，生化检查血皮质醇水平升高。超声及CT检查均提示肾上腺区包块，周界清楚，密度略低于正常肾上腺组织，其中肾上腺嗜铬细胞瘤平均直径3.4cm (2.5-5.0cm)，左侧6例，右侧5例，其他肾上腺肿瘤平均直径1.6cm(0.9-4.2cm)，左侧21例，右侧11例。
1.2 治疗方法 对肾上腺嗜铬细胞瘤患者，术前常规应用α受体阻滞剂控制高血压，使血压稳定于收缩压110-150mmHg/舒张压80-100mmHg。在降压有效的情况下，适当地补充胶体和晶体溶液，纠正血容量的相对不足。与心血管科协作纠正心律紊乱、心功能不全及心肌供血不足。醛固酮瘤患者术前纠正高血压，常规口服氨体舒通，口服或静脉补钾，术前使血钾达到正常水平和心电图检查无低钾表现。皮质醇瘤患者术前进行一般常规准备。本组腹腔镜手术均采用腹膜后间隙途径\[2\]，于腋前、中、后线分别置入三个Trocar。在肾上腺嗜铬细胞瘤组，控制操作腔压力在12mmHg以下，其他肾上腺肿瘤组控制15mmHg以下。肾上腺嗜铬细胞瘤均行肾上腺及肿瘤整块切除，皮质醇瘤和醛固酮瘤根据情况采用肿瘤剜除、肾上腺部分切除以及肾上腺切除。术后腹膜后间隙置管引流，根据血压变化情况应用去甲肾上腺素溶液维持血压，应用皮质醇激素预防肾上腺皮质危象。
1.3 手术时间 记录手术时间、失血量、引流量、止痛剂应用量、以及术后恢复时间。
1.4 统计结果分析 所得数据应用t检验分析。以P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
本组43例后腹腔镜手术顺利完成，无1例因术中严重并发症转为开放手术。除手术时间、失血量和肿瘤大小有显著性差异外(表1)，引流量、止痛剂应用量以及术后恢复时间均无显著性差异。术后标本行病理检查，诊断与术前临床诊断一致。平均随访1.5年(3-38月)，术后除2例皮质醇瘤患者需要继续口服抗高血压药外，其余患者临床症状和体征逐渐消失，生化检查恢复正常。
表1 嗜铬细胞瘤与非嗜铬细胞瘤的术中情况比较(略)
3 讨 论
腹腔镜治疗肾上腺肿瘤明显优于开放性手术\[3\]，具有创伤小、恢复时间短等优点。但肾上腺嗜铬细胞瘤手术的难度远高于非嗜铬细胞瘤性肿瘤，这主要是由于嗜铬细胞瘤在麻醉和术中血压易发生剧烈波动，危及患者的生命。此外，肿瘤血运丰富，周围有较多的血管交通也增加了手术的难度和风险。所以，有人认为经腹膜后途径一般适宜于单侧较小的肾上腺嗜铬细胞瘤\[45\]。本组43例手术均经腹膜后途径顺利完成，通过对肾上腺嗜铬细胞瘤和其他肾上腺良性肿瘤的对比，提示两组患者在术前准备、手术操作及术后观察上应区别对待,才能保证嗜铬细胞瘤手术的顺利完成。肾上腺嗜铬细胞瘤分泌过多的儿茶酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素，使外周血管强烈收缩，血管床容积缩小，血容量绝对不足。在血管痉挛和长期高血压的作用下，患者易发生心律失常和心肌损害，手术操作引起的血压急剧升高及肿瘤切除后血压的突然下降均增加了心脏的负担，直接威胁着患者的生命\[6\]。因此，术前准备是手术顺利完成的一个重要环节，术前应常规进行心电图检查和心功评估。有报道应用α1受体阻滞剂进行术前准备不良反应少\[7\]。本组选用α1受体阻滞剂特拉唑嗪，2mg/d开始，逐渐增加剂量，使血压降低到正常或接近正常，心率控制在90次/min以下。输液扩容应在α1受体阻滞剂降压有效的基础上进行，否则，输液可能进一步加重高血压和心脏负担。患者有严重的心律失常、心肌供血不足或心衰时，应与心脏内科协作共同完成术前准备。术前准备的时间取决于原发病变表现的严重程度和药物治疗的效果。对于肾上腺嗜铬细胞瘤患者，除充分的术前降压、恢复血容量及改善心功能外，手术操作技巧也是不可忽视的重要环节。手术应在血压控制平稳时开始，水囊扩张要缓慢进行，避免快速扩大挤压肿瘤引起血压升高。在嗜铬细胞瘤组，我们将空腹压力控制在12mmHg以下，低于醛固酮瘤和皮质醇瘤组(<15mmHg)，以降低对肿瘤的压迫和减少CO2的吸收，防止高碳酸血症\[8\]。操作时电灼烟雾要缓慢放出，以维持操作腔内衡压，避免压力过度波动，刺激肿瘤释放激素引起血压变化。嗜铬细胞瘤周围血管丰富，操作时易于出血，引起视野不清，本组11例嗜铬细胞瘤手术出血明显多于醛固酮瘤和皮质醇瘤。我们认为注意以下问题可能减少出血和手术风险：①要创造足够的操作空间。对于腹膜外脂肪过多者可切除部分脂肪组织，较大的操作空间有利于组织辨认和操作，避免误伤血管和其他脏器。②由于嗜铬细胞瘤周围及脂肪囊内有较多的血管，游离应在脂肪囊与周围的间隙内进行。分离时适当地应用超声刀、单、双极电凝或血管夹可避免渗血较多引起视野模糊。后腹腔镜手术虽然操作空间较小，但可直接到达解剖部位，易于较早控制肾上腺中央静脉。③术中应与麻醉师密切配合，血压过高可增加创面渗出和血管出血，应暂停操作，待血压平稳后继续进行。在控制中央静脉或肿瘤完全游离时应提醒麻醉师注意血压变化，防止低血压休克的发生。④操作过程中，要清楚肿瘤的位置和与周围组织，特别是与大血管如脾脏、肾脏的血管、以及腹主动脉和下腔静脉的关系，防止误伤这些血管引起大出血和严重的并发症。⑤肿瘤切除后，多数病例都会出现血压偏低，此时创面血管出血可能减少，当血容量恢复和血压升高后可能会再次出血。因此，肿瘤切除后应在血压平稳的情况下，降低操作腔内的气压，仔细观察创面和严密止血，防止术后出血。对于醛固酮瘤和皮质醇瘤，其术中血压比较平稳，肿瘤周围血管较少，我们多采用直接肿瘤表面游离，施行肿瘤剜除、部分肾上腺切除或肾上腺切除。本组肾上腺嗜铬细胞瘤手术时间和出血量均明显大于醛固酮瘤和皮质醇瘤，但无1例出现大出血和转为开放手术。我们认为手术时间和出血量受多种因素的影响，如肿瘤的大小、肿瘤的部位、血压和操作技能等。本组醛固酮瘤和皮质醇瘤显著小于嗜铬细胞瘤(P<0.05)，以及醛固酮瘤和皮质醇瘤的结构特点使其手术较嗜铬细胞瘤容易操作。因此，在行后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术时，不应过分追求手术时间，应将手术的安全性放在首位。随着操作技能的提高和经验的积累，手术时间将逐渐缩短，出血量也会减少。对肾上腺嗜铬细胞瘤患者术后要严密观察生命体征，随时调整去甲肾上腺素的用量。有些患者术后短期内血压下降不明显，数小时或数日后血压突然下降。本组2例分别于术后4h和48h出现血压突然下降，需要用去甲肾上腺素维持血压。因此，我们认为，即使术后短期内血压下降不明显者也应准备好去甲肾上腺素溶液，在血压突然下降时能及时应用。对于醛固酮瘤和皮质醇瘤，术后适当应用皮质激素，可防止肾上腺皮质危象的发生。本组43例患者术后随访3-38个月，除2例醛固酮瘤患者需要继续口服降压药物外，其余41例患者均无远期并发症。我们认为，后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤较醛固酮瘤和皮质醇瘤难度大，技术要求高，但在充分的术前准备、熟练的操作技能以及与麻醉师的密切配合下，后腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤仍不失为一种安全有效的方法。
参考文献：
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作者简介：杨志尚(1960)，男(汉族)，硕士学位，副教授，从事泌尿外科及男科学研究. Email:yangzhishang@163.com
西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061
(编辑 刘 华)