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关键词：导管；滞留；拔除；结石
1 临床资料
患者，女，33岁，因“尿频、尿急、尿痛6个月伴肉眼血尿”于2005年3月2日入院。既往于1998年6月在当地卫生院“剖宫产”娩出一健康男婴，术后发生大出血，经治疗无效行“全宫切除术”，出院后不久即发生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，一直按泌尿系感染治疗。体格检查：T 37.1℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 12.0/8.0kPa，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺检查无异常表现。右肾区压痛、叩击痛，右输尿管行程区压痛，左肾区及左输尿管行程区无压痛，膀胱区隆起，可触及一大小约3.0cm×4.0cm×6.0cm包块，质硬、表面粗糙、边界清楚、活动差、有压痛。B超：右肾窦分离扩张，暗区前后径32mm，肾内可见数个大小不等、伴声影的强回声光团；输尿管显示欠佳，右输尿管行程区见条索状强回声改变；膀胱壁毛糙，壁厚约4mm，其内可见一弧状强回声光团、伴声影，大小约3.6cm×6.6cm，改变体位无明显移动征。IVP：右肾多发性结石并积水、右肾下垂、右肾旋转不良、右肾显影延迟；右输尿管行程区多发性结石、右输尿管内双J管存留改变；膀胱区见一约4.6cm×5.4cm椭圆形结石。尿常规：红细胞2-4个/HP，白细胞2-3个/HP。血常规：WBC 8.1×109/ L，N 0.817，L 0.183，RBC 3.21×1012/ L，Hb 101g/L。2005年3月4日行“膀胱切开取石+双J管拔除术”，术中见膀胱巨大结石连着双J管，无法拔出。征得家属同意后，剪断双J管，取出结石。结石围绕双J管生成，大小2.6cm×4.8cm×5.4cm，淡黄色、质硬、表面粗糙；3月15日行“右肾及右输尿管结石ESWL”治疗，从双J管远端开始，逐步上移冲击双J管及肾盂内结石，见双J管表面附着的结石粉碎、脱落；3月16日行“膀胱镜下双J管拔除术”，但双J管牢固，拔管失败；3月23日行“右输尿管探查+双J管残端取出术”，术中见右肾下垂，右输尿管黏连、僵硬、管腔变小，取出粘满结石的双J管残端一根，重置7F双J管一根，术程顺利。术后诊断：①右肾多发性结石并积水；②右输尿管双J支架管存留并全程结石形成；③膀胱巨大结石。4月13日再行“膀胱镜下双J管取出术”，完整取出双J管，管壁有少量微小结石黏附。术后随访10个月，恢复良好，无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，时有沙粒状结石排出。
2 讨 论
双J管是一种新型的输尿管内支架引流管，但双J管作为一种异物，可成为结石核心，尤以膀胱段更为明显。本例置管7年，导致膀胱内以双J管为核心形成结石。有学者认为泌尿系结石患者需留置双J管时，以不超过2个月为宜，如果反复出现膀胱刺激症状，应提前拔管。在长期存留的双J管中形成结石相当常见，是管腔梗阻最常见的原因，也是双J管的严重并发症。有研究发现，管腔梗阻的危险随留管时间的增加而增加，与支架的内径无关。因此留管时间不宜过长，以2-6周为宜。需长期带管者必须严密随访，定期更换新管。术后多饮水、酸化尿液、加强抗感染、缩短留管时间，均可有效降低结石的发生率。一旦双J管周围结石形成，不要盲目拔除，全面体检后选择最可靠的拔管方法。实践证明：膀胱镜下再插管；输尿管镜下气压弹道碎石+双J管取出术；ESWL+膀胱镜下双J管取出术，都是解决双J管结石形成而不能拔除的安全、有效之方法。
广东省河源市人民医院泌尿外科，广东河源 517000
(编辑 钱春梅)