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摘要：目的 探讨经尿道汽化切割术治疗高危患者前列腺增生症的安全性和疗效。方法 对患者术前病情，手术耐受及危险性进行综合评估，做好充分的术前准备及调整性治疗。结果 全部患者均安全度过围手术期，随访2-24个月；36例排尿功能均恢复良好。IPSS症状评分提高(20.9±1.9)分，最大尿流率提高11mL，残余尿量约15mL，结论 高危BPH患者只要加强围手术期的处理，使用TUVP手术治疗，疗效可靠，值得基层医院使用推广。
关键词：前列腺增生症；高危患者；经尿道前列腺汽化切割术
2002年8月2005年8月，采用经尿道汽化切割术(TUVP)治疗高危患者前列腺增生症(BPH)36例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者36例，年龄75-86岁，平均79.1岁；全部患者均有典型的BPH病史，病程平均5.9年；不同程度的间断或持续药物治疗历史和急性尿潴留病史，其中留置导尿持续1年以上者2例；有并发症者32例，其中原发性高血压9例(BP 20-23.3/12-15.3kPa)占25%，冠心病5例(13.9%)，心肌梗塞1例(2.8%)，窦性心动过缓2例(5.6%)，慢性肺心病2例(5.6%)，糖尿病6例(16.7%)，脑血栓后遗症1例(2.8%)，膀胱肿瘤2例(5.6%)，直疝或斜疝4例(11.2%)，贫血4例(11.2%)，明显的腰椎增生及脊上韧带钙化2例(5.6%)，慢性肾功不全4例(11.2%)；有两种以上并发症者9例(25%)。全部患者均行直肠指检，实验室检查，尿路及前列腺B超，剩余尿量(RUV)测定。均经国际前列腺症状评分(IPSS)，生活质量评分(QOL)等评估。术前IPSS(29.6±53.5)分，QOL(4.5±0.3)分。B超测定前列腺体积经公式测算前列腺重量约31-128g，平均67.3g。除急性尿潴留者留置导尿外，其余30例残余尿量(150±10)mL，最大尿流率平均(5.8±0.5)mL/s。高危BPH的诊断标准：①年龄≥75岁；②并发一种以上重要器官、系统严重性病变或功能损害。
1.2 治疗方法 全部患者在硬膜外阻滞麻醉下行经尿道前列腺汽化切割术。术前有并发症予以相应治疗，特别注意心肺功能的改善及血糖的控制，对原发性高血压患者尽量使血压控制在18.6/12kPa左右，方可考虑手术。对窦性心动过缓必须行阿托品试验，阳性者可手术。对于因前列腺增生梗阻引起的肾功能不全，需留置导尿或行膀胱造瘘充分引流尿液待肾功能改善后手术。糖尿病患者使空腹血糖控制在7.0mmoL/L以下，餐后2h 10.0mmoL/L以下。术中尽量缩短手术时间，术后继续控制血糖。有感染者术前采用抗生素治疗。术前常规备血200mL，术中常规吸氧、监测心电图、血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等，注意勿切穿前列腺包膜，尽量使手术时间不超过2h，汽化功率200-240W，电切功率120-180W，电凝功率70-90W，灌注液平面不超过50cm，使用回流式电切镜，术中彻底止血。术后保留F20-22三腔气囊导尿管，并予适度牵引6-12h。术后立即检查血电解质，保持水电解质平衡。以生理盐水常规膀胱点滴冲洗，抗生素抗感染治疗。术后5d拔除导尿管，1个月常规尿道扩张，预防尿道狭窄。
1.3 统计方法 采用t检验。
2 结果
手术时间50-120min，平均61min；无死亡病例，术后输血者10例，均为200mL。随访2-24个月，出现尿路感染3例，附睾感染者1例，暂时性尿失禁1例；36例患者排尿困难症状明显改善；ISPP评分由术前(29.6±3.5)分降至(8.7±0.2)分，QOL由(4.5±0.3)分降至(2.3±0.1)分；Qmax由(5.8±0.5)mL/s上升至(17.0±0.2)mL/s，RUV由(150±10)mL降至(15±0.3)mL，经统计学处理，ISPP、QOL评分及Qmsx、RUV术前、术后比较有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
BPH是老年男性的常见病，对高危BPH患者的手术处理仍存在较高的风险。我们的体会是术前给予口服已烯雌酚1-2mg，3-5d。1次/d肌注维生素K1 10mg，连续注射5d，以减少术中出血。有心功能不全者用洋地黄类药物强心，亦可加用利尿剂。有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等肺功能不全者，术前合理使用抗生素及祛痰药物。吸烟者戒烟、吸氧，训练深而慢的腹式呼吸，以α糜蛋白酶4000u和庆大霉素8万u(加生理盐水20mL)超声雾化吸入。有心肌梗死病史者手术风险更大，至少于发病后半年以上方考虑手术。1例10月前陈旧性心肌梗死(血压偏高)，给予单硝酸异山梨酯20mg，巯甲丙脯酸12.5mg ，2次/d，以控制心绞痛发生，平稳度过围手术期，痊愈出院。原发性高血压患者可用卡托普利或心痛定等使血压控制在18.6/12kPa后可考虑手术。对心率<60次/min者，应排除病窦综合症，必须行阿托品试验。对于因BPH引起的梗阻性慢性肾功能不全者，先行置管引流，待肾功能改善，BUN、Cr恢复正常后手术为宜。并发感染者给予抗感染治疗。BPH人群中膀胱癌的发生率较高，国内报道约7.0%，国外约6.2%，本组6%。对并发膀胱肿瘤患者，先电切肿瘤，用蒸馏水加抗癌药物膀胱灌注保留30min以上，后加以手术，以防脱落细胞前列腺窝种植。肿瘤范围广泛者，术后导尿管留置时间一般为2周。有膀胱大结石者可耻骨上切开小口取石，留置造瘘管，然后作前列腺汽化术，对小结石可用艾力克吸出，不用造瘘。对糖尿病患者控制空腹血糖，手术较为安全。术前心理治疗在老年患者当中显得尤为重要。本组1例83岁患者，入院前高度紧张，经医护人员及家属耐心开导，术后精神饱满，积极配合治疗，术后未使用止痛泵及止痛药物。本组患者全部在硬脊膜外阻滞麻醉下手术，术中严密监护生命体征，血氧饱和度、心电图、血糖等。经尿道前列腺汽化切割术使用大量冲洗液，可导致电切综合征(TURS)及体温下降引起心功能的不良反应和外周血管阻力增加[1]，所以冲洗液应加温，尽量使用低压灌洗，严密观察血糖及血钠浓度。如怀疑TURS可予速尿或高渗氯化钠纠正。我们对手术时间超过1h患者，常规静脉滴注速尿20mg，预防TURS；糖尿病患者，空腹血糖在7.0mmol/L以下可用5%葡萄糖作冲洗液，但手术时间尽量控制在60min以内；如手术时间过长，每15min应监测血糖1次；血糖高可适当应用胰岛素，静脉补液多用林格氏液；对于并发症重或前列腺体积较大者，切割原则以保证排尿通畅为度，不强求切除至前列腺外科包膜，术后最好使用止痛泵。术后24h内应继续严密监护生命体征，发现异常及时予以处理，保持膀胱冲洗引流通畅，根据冲洗液颜色了解出血情况；术后6-12h除去导尿管牵引，常规使用抗生素。术后镇痛，镇静，防止膀胱痉挛对高危患者十分重要，不仅可以减少耗氧量，而且可避免因疼痛不适，睡眠差引起心肺等并发症。
参考文献：
[1]叶敏，陈建华，华康，等. 经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2002,23(7):417419.
(编辑 黄崇亚)
(陕西省靖边县人民医院：泌尿外科；内科，陕西榆林 718500；西安交通大学医学院第二附属医院泌尿外科，陕西西安 710004)