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【摘要】 目的 探讨尿动力学检查在女性压力性尿失禁(SUI)诊治中的应用价值。方法 对38例SUI的患者进行尿动力学检查，并根据漏尿点压测定(ALPP)对29例真性压力性尿失禁(GSUI)进行分型，对其中21例患者行经闭孔无张力阴道吊带(TVTO)术，并对TVTO术后10例治愈者手术前后的尿动力学指标进行分析。结果 38例SUI患者经尿动力学分析，诊断GSUI 29例，对其中ALPP分型为Ⅱ型、Ⅱ/Ⅲ型及Ⅲ型的21例患者行TVTO术，18例治愈，2例好转，1例无效。对术后10例治愈者进行尿动力学测定，结果最大尿道关闭压(MUCP))较术前明显升高(P<0.05)。结论 尿动力学检查在尿失禁的病因鉴别诊断上有重要意义。ALPP对GSUI的诊断、分型、手术方式的选择有参考价值。TVTO术具有简单、微创、安全、疗效可靠的优点，其机制可能与增加最大尿道闭合压有关。
【关键词】 尿失禁；压力性；尿动力学；无张力阴道吊带术
压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是中老年妇女的常见病，虽不直接威胁生命，但却严重影响患者的生活质量。因此，加强对其诊治的研究有着十分重要的意义。本研究采用尿动力学检查技术对38例女性SUI患者进行尿动力学检测，以确定真性压力性尿失禁(genuine stress urinary incontinence, GSUI)的存在；对21例GSUI的患者行经闭孔无张力阴道吊带(tensionfree vaginal tapeobturator, TVTO)术，并于手术前后进行尿动力学测定，以探讨TVTO术抗尿失禁的机制。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2003年8月-2007年3月收治的38 例女性压力性尿失禁患者，年龄40-78岁，平均62岁。病史4月-30年，平均8年。其中28例主诉在咳嗽或打喷嚏时漏尿；7例主诉行走时漏尿；3例主诉立位时漏尿。伴有明显尿频、尿急4例。32例借助诱发试验可观察到漏尿。25例合并程度不同的阴道前壁脱垂。1例剩余尿量测定>200mL(导尿法)。伴有盆腔手术史10例，伴有高血压病史18例，伴有糖尿病6例。曾患脑中风1例。
1.2 尿动力学检查 采用多通道尿动力学分析仪(加拿大Laborie公司产品)，按标准方法依次进行充盈期膀胱压力容积测定(CMG)，排尿期压力流率同步测定(P/Q)，静态尿道压力图测定(RUPP)、漏尿点压测定(ALPP)。ALPP诊断GSUI标准：以诱发出漏尿点压为阳性。根据漏尿点压的大小分型。Ⅰ型：ALPP>120cmH2O；Ⅱ型：ALPP 90-120cmH2O；Ⅱ/Ⅲ型：ALPP 60-90cmH2O；Ⅲ型：ALPP<60cmH2O。
1.3 TVTO的手术方法 局麻或腰麻，截石位，尿道内留置尿管，排空膀胱，在股部皱襞交点处外侧分别标记出两侧TVTO的出口。阴道前壁作1.0cm纵形切口，将阴道壁与尿道分开后，持弯剪紧贴耻骨下支穿破闭孔膜。插入翼状导引器，沿此通路置入螺旋穿刺针并推入，穿过闭孔膜后，从先前确定的TVTO出口穿出。同样过程穿刺对侧。调整吊带松紧度，满意后缝合阴道前壁切口。术后48h去除尿管，试行排尿。疗效判定：治愈(完全无漏尿)，改善(漏尿量和频率明显减少)和无效(漏尿量和频率无明显减少)。
1.4 统计学处理 采用SPSS10.0软件行配对资料t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
38例SUI患者中CMG和P/Q检查显示5例逼尿肌不稳定(DI)即伴有膀胱过度活动症(OAB)，3例显示有低顺应性膀胱，1例显示有充溢性尿失禁伴有膀胱逼尿肌收缩力减弱。诊断GSUI 29例，按ALPP分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅱ/Ⅲ型10例，Ⅲ型5例。其中Ⅰ型6例及Ⅱ型2例给予药物管通及盆底肌锻炼等保守治疗，效果满意。21例Ⅱ型、Ⅱ/Ⅲ型及Ⅲ型的患者行TVTO术，术后随访2-12个月，18例治愈，2例好转，1例无效。对TVTO术后10例治愈者进行CMG、P/Q、RUPP测定，结果显示最大尿道关闭压(MUCP)为(51.4±21.0)cmH2O，较术前(34.2±19.0)cmH2O明显升高(P<0.05)。
3 讨 论
国际尿控协会(ICS)对SUI的定义明确规定[1]：在腹压增加时出现不自主的尿道内的尿失禁称为压力性尿失禁。GSUI是指在腹压增加时，无逼尿肌收缩，腹压传入膀胱使膀胱内压升高，当膀胱压大于尿道压，尿道关闭压呈负值时发生的尿失禁。GSUI发病率较高,依据患者症状和传统检查方法只能初步判断GSUI,不能客观评估其严重程度，很难指导临床选择适当的治疗方法和疗效评估。
近年来,随着尿动力学检查技术的进步和推广，其在女性SUI中的作用越来越受到人们的重视[2]。CMG和P/Q检查对确定尿道关闭功能障碍原因的鉴别诊断有一定的价值。较为典型的鉴别诊断就是膀胱过度活动症(OAB)。OAB患者尿动力学显示膀胱感觉敏感，容量较小，充盈期多有DI。而女性SUI患者则膀胱感觉容量基本正常，尿道功能下降，充盈期较少有DI。本组38例SUI患者中，通过CMG和P/Q检查鉴别出5例DI即伴有OAB。此外，还鉴别出3例低顺应性膀胱，1例显示充溢性尿失禁伴有膀胱逼尿肌收缩力减弱。ALPP不仅可以量化克服尿道阻力发生漏尿的腹压的大小，而且可以反映尿道对膀胱内压增加时的阻抗状态，能较好的反映尿道的关闭功能，是判定尿道关闭能力较为可靠的指标。根据漏尿点压大小可进行GSUI分型，其压力越低尿道关闭功能越差。不同类型的GSUI的手术方式不完全相同，ALPP的分型对GSUI的手术选择有一定的参考价值。本组通过尿动力学检测诊断出GSUI有29例，其中21例行TVTO术。
2003年比利时的de Leval[3]提出了TVTO术式，实际是无张力阴道吊带术(tensionfree vaginal tape, TVT)的改良，原理都是吊床理论[4]。只是TVT0术完全经外阴、阴道完成，无腹部切口，吊带穿刺路径经两侧闭孔的耻骨降支，远离膀胱和耻骨后间隙，减少了膀胱等器官损伤和出血、血肿等并发症的发生率，术中不用进行膀胱镜检查，大大简化了手术操作，并增加了手术安全性。我们对21例Ⅱ型、Ⅱ/Ⅲ型及Ⅲ型GSUI的患者行TVTO术，18例治愈，2例好转，1例无效。1例无效的原因可能与该患者术前患有脑中风引起的SUI伴OAB有关。
关于TVTO的控尿机制，劭远[5]对9例SUI患者行TVT术，手术前后尿动力学检测结果对比显示，TVT术并不显著影响患者的排尿功能，最大尿道压没有显著改变而MUCP的上升具有统计学意义，提示TVT术能通过加强尿道下方的支持力量来增加MUCP而起到控尿的作用。本组对TVTO术后10例治愈者手术前后进行尿道压测定，显示手术前后MUCP的改变尤为显著，提示TVTO的控尿机制可能也与其增加最大尿道闭合压有关。由于本组样本例数不多，尚需进一步研究。
【参考文献】
\[1\]Newman DK. Stress urinary incontinence in women \[J\]. Am J Nurs, 2003,103(8):4655.
\[2\]蔡丹，陈园，杜广辉，等. 压力性尿失禁患者的尿流动力学研究 \[J\]. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10(2):8082.
\[3\]de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape insideout \[J\]. Eur Urol, 2003, 44(6):724730.
\[4\]Delancey JOL. Structural support of the urethral as it relates to stress urinary incontinence: the bammock hypothesis \[J\]. Am J Obstet Gynecol, 1994,170 (6):17131723.
\[5\]邵远，周文龙，吴瑜漩，等. 无张力吊带术治疗女性压力性尿失禁和术后尿动力学评估 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2006,21(2):150151.(编辑 刘 琳)
作者单位：浙江省台州市立医院泌尿外科，浙江台州 318000