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【摘要】 目的 探讨采用钬激光内切开及软性导管尿道扩张治疗儿童尿道下裂术后吻合口狭窄的临床效果。方法 回顾分析2000年至2005年间5例尿道下裂术后吻合口狭窄的临床资料。5例先采用输尿管镜下钬激光内切开，然后门诊用软性扩张管尿道扩张治疗3-6个月。结果 5例均治愈，排尿呈直线；B超检查无残余尿，无并发症，成功率100%；随访6-24个月，未再发生狭窄。结论 钬激光内切开及软性导管尿道扩张是一种安全、有效、简便的治疗儿童尿道下裂术后吻合口狭窄的方法。
【关键词】 吻合口狭窄；尿道下裂；钬激光；尿道扩张术
尿道下裂术后吻合口狭窄是尿道成形术后最常见的并发症之一，处理也比较困难，尿道扩张术是最常用的方法之一。一般患儿年纪小，不能配合，如何简单有效地进行扩张治疗是一个值得探讨的问题。2000年至2005年间，采用钬激光内切开及门诊软性导管不定期多次尿道扩张治疗5例尿道下裂尿道成形术后尿道吻合口狭窄患儿，临床效果好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 研究对象 本组患儿5例，均为男性，年龄4-11岁，平均6岁。均为尿道下裂尿道成形术后吻合口狭窄，位于前尿道。病程3-6个月。术前均经尿道造影证实，并行输尿管镜检查尿道排除吻合口处成角。术前B超检查3例有残余尿，20-75 mL，平均37 mL。术前均可排尿，尿线均变细甚至滴沥，排尿时间需数分钟至约半小时。
1.2 软性导管 采用经皮肾穿刺造瘘用的软性扩张管，大小从F7-F16，并同时使用斑马导丝。
1.3 导丝置入方法 尿道外口狭窄的患儿一般将斑马导丝的软性头缓慢经尿道外口置入到达膀胱。吻合口狭窄的患儿第一次扩张时一般在静脉麻醉下，以输尿管镜观察尿道，排除吻合口成角的病变，经输尿管镜将斑马导丝通过狭窄口置入到膀胱内；必要时可采用钬激光内切开技术行尿道内切开，术后留置尿管4周；以后再次扩张时均可直接顺利置入。注意在置入的过程中要触摸尿道，判断导丝的情况。
1.4 尿道扩张方法 软性扩张管及斑马导丝在20 mL/L中性戊二醛溶液内浸泡10 h。用100 mg/L金星液消毒，尿道内注入10 mL混有2 mL 10 g/L利多卡因的无菌石蜡油，保留10 min。先将斑马导丝经尿道置入到膀胱内，以导丝为指引，从小到大，从F7号依次到F12号(较大的患儿可扩张到F16号)，依次用软性扩张管扩张尿道并置入到膀胱内，可见尿液从扩张管中流出，保留10 min。不定期尿道扩张持续时间3-6个月。注意在操作的过程中导丝不能折曲。
2 结 果
本组5例吻合口狭窄患儿行输尿管镜检查尿道，均无吻合口成角改变。行尿道造影检查，狭窄长度约0.2-0.5 cm。吻合口狭窄到仅可通过导丝的患儿3例，采用钬激光尿道狭窄内切开术治疗，并留置10F Folly尿管4周，拔除尿管后进行不定期的软性导管尿道扩张治疗。扩张治疗后5例患儿均排尿正常，尿线粗，排尿时间均缩短到1 min之内，查B超均无残余尿，成功率达100%。术后无需服用抗生素，嘱患儿多饮水；早期扩张后2-4 d内有轻微的膀胱刺激症状；无明显的尿路感染、尿道出血、尿道外口炎症、尿道穿破或假道形成、附睾炎等并发症，对日常生活无明显影响。5例患儿均获得随访。术后随访6-24个月，均排尿通畅，尿线粗，有3例患儿术后6个月行尿流率检查，最大尿流率(Qmax)均大于20 mL/s。
3 讨 论
对于儿童尿道下裂患者尿道成形术后发生尿道狭窄并发症的治疗，本身就是一个比较复杂的过程；特别是吻合口狭窄患儿，处理十分棘手［1］。男性儿童因心理及生理发育尚未成熟，行常规尿道扩张时，对麻醉要求较成人高。在仅有局部麻醉的情况下，患儿一般很难配合，行常规尿道扩张时容易造成尿道出血、尿道穿破或假道形成等并发症，使尿道扩张失败。据报道，采用尿道内留置尼龙线引导，自制的软尿道扩张器的尿道扩张，取得很好的疗效，可较好的解决儿童尿道扩张时的配合问题［2］。
尿道狭窄的内切开治疗也是治疗狭窄的有效方法。采用钬激光技术能很好地进行尿道内切开治疗尿道狭窄［3］。特别是儿童，采用输尿管镜下钬激光尿道内切开术创伤小；先进行尿道内切开后，再用软性导管进行扩张，操作简单易行，可减少扩张次数、增强疗效。
我们观察到，采用以导丝为指引的软性导管对儿童进行尿道扩张操作，具有如下特点：①采用经皮肾穿刺造瘘用的软性扩张管，各种管径的扩张管型号齐全，导管的软硬度合适；②每根软性导管均为渐进性增粗，尖部仅比导丝稍粗，特别适合于狭窄的逐步扩张治疗；③以导丝为指引，要仔细触摸尿道，判断导丝置入情况；操作过程中正确判断导丝无折曲；操作时一定要使用导丝的软性头；④对麻醉要求较低，可在局麻或无麻醉状态下进行，在门诊操作即可，无需住院治疗；本法痛苦小，患儿易于合作，解决了儿童尿道扩张时的配合问题；⑤该种导管具有良好的弯曲性，适用于通过男性尿道的弯曲；⑥对尿道黏膜刺激小，软性导管的细端易于通过狭窄段，达到由细到粗逐步扩张狭窄段尿道的目的，成功率高，而且可避免形成假道加重尿道损伤；⑦材料来源简单方便，软性导管及导丝均可直接购得；操作简单易学，易于推广；⑧创伤小，术后一般无需使用抗生素治疗。
本方法的难点在于：①正确操作并判断导丝已通过狭窄段并进入膀胱内；②在操作过程中如何确保导丝无折曲；③判断吻合口是否成角，可通过输尿管镜检查尿道来发现。我们曾有1例吻合口成角的患儿，也采用本方法进行治疗，效果不佳，后重新手术治愈。
本组5例尿道狭窄的患儿经本方法治疗后均取得满意的疗效，无明显的并发症发生，说明本方法对患儿尿道下裂术后吻合口狭窄的治疗是一种安全、有效、简便的方法。只要能通过导丝的狭窄，均能进行有效的尿道扩张治疗。但对于有吻合口成角的患者，本方法并不适用。
【参考文献】
［1］曲孟泰，何恢绪. 吻合口狭窄或成角 ［M］//何恢绪. 尿道下裂外科学. 北京：人民军医出版社，1998:174.
［2］齐桓，郑少斌，谭万龙，等. 尿道内留置尼龙线引导下行改良软尿道扩张器的尿道扩张 ［J］. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(5):346.
［3］刘荣福，邢金春，陈斌，等. 窥镜下尿道刀及钬激光治疗尿道狭窄(附43例报告) ［J］. 中国内镜杂志, 2005, 11(9):927-929.
作者单位：福建医科大学附属厦门第一医院泌尿外科暨厦门市泌尿中心，厦门 361003