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【摘要】 目的 总结经耻骨后前列腺癌根治术的治疗体会。方法 2000年-2005年27例局限性前列腺癌患者，年龄60-71岁，平均66岁，术前PSA值4.8-37.5ng/mL。B期21例，G1期6例。采用开放性前列腺癌根治术治疗。结果 本组患者高分化癌7例，中分化癌15例，低分化癌5例，术中出血300-1200mL，平均560mL，无周围脏器损伤及围手术期死亡病例，无吻合口漏尿。无吻合口狭窄、排尿困难，6例出现暂时性尿失禁，分别于术后1-2月恢复。9例术后1个月PSA降为0，随访未见升高，无需服用抗雄激素药物；其余18例患者间断性服用抗雄激素药物PSA下降至0.2ng/mL。术后16例维持阴茎勃起功能，所有病例均无瘤存活。结论 耻骨后前列腺癌根治术中保留耻骨前列腺韧带及耻骨直肠悬带有助于减少并发症，取得较好的疗效。
【关键词】 前列腺肿瘤；前列腺切除术
1 资料与方法
1 临床资料 本组27例患者，年龄60-71岁，平均66岁，有18例门诊定期复查PSA发现升高，直肠指检触及硬节，其余均以排尿困难就诊，无尿潴留史，患者一般情况良好，直肠指检触及硬结，术前PSA 4.8-37.5ng/mL，平均18.6ng/mL。27例经直肠超声检查前列腺有异常声像改变，疑诊为前列腺癌，腹部B超、CT、全身骨扫描等检查均未提示有肿瘤转移，均经直肠B超引导前列腺穿刺活检证实为前列腺癌。
1.2 手术方法 患者仰卧位，稍抬高骨盆，留置16F气囊尿管，作下腹正中切口，分层切开进入腹膜外及耻骨后间隙进行盆腔探查及盆腔淋巴清扫，送快速冰冻病理切片未见肿瘤转移。显露膀胱颈及前列腺表面血管，向深面钝性分离，显露盆壁与前列腺前外侧间隙，在靠近前列腺尖部横行穿过背血管复合体与前列腺间的平面，缝扎、结扎、切断背血管复合体即可显露前列腺尖及膜部尿道，保留附着于此处的耻骨前列腺韧带，贴近前列腺切断尿道前壁，取出导尿管，保持尿管球囊作为牵引，切断尿道后壁及尿道直肠肌，向上牵拉尿管，钳夹、切断、结扎前列腺血管，进入Denonvillier筋膜囊内，于此无血管平面向近侧游离至前列腺基底部，紧靠前列腺两侧分离、结扎、切断前列腺近侧的血管蒂，横断膀胱颈，于其后方分离出输精管壶腹部，切断、结扎、分离并切除精囊，取出标本，用30肠线将膀胱后壁连续缝合形成新的膀胱颈，以自由伸入食指为度，将膀胱黏膜间断缝合于肌层表面以形成外翻的膀胱颈，经尿道插入20F双腔气囊尿管，作尿道膀胱吻合5针。
2 结 果
本组手术时间2.5-5.0h，平均3.2h，术中失血300-1200mL，平均560mL，无周围脏器损伤及围手术期死亡病例，导尿管留置3-4周。拔管后有轻微尿失禁6例，1-2月内逐渐恢复，无吻合口漏尿。9例术后1个月PSA降为0，无须服用抗雄激素药物；18例术后口服氟他胺等治疗，术后3个月PSA降至0.2ng/mL，术后6个月0.02-1ng/mL，1年后PSA<0.05ng/mL，9例停用氟他胺复发性升高(3.46-8.2ng/mL)，继续服用氟他胺后PSA降至0.05ng/mL以下。术后15例维持阴茎勃起功能，27例均无瘤存活。术后病理诊断均为前列腺癌，标本切缘阴性。术后病理为高分化癌7例，中分化癌15例，低分化癌5例，1例侵及精囊。
3 讨 论
前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌首选的有效方法。但仍存在许多并发症，主要包括术中出血较多、直肠损伤，术后尿道狭窄、尿失禁和勃起功能障碍等，防治并发症已成为手术成功的关键。近几年尿失禁、吻合口狭窄及术后性功能障碍仍是对患者生活质量影响较大的并发症，术后发生的尿失禁有压力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁，其原因除了外括约肌损伤外，还有逼尿肌不稳定、膀胱顺应性降低、慢性感染或者膀胱颈挛缩、硬化等。手术解剖清晰及精细的前列腺尖部切除可明显提高术后的尿控能力。处理好前列腺背深静脉是保持良好手术视野的关键，在前列腺中部结扎背深静脉浅支，于两侧切开肛提肌筋膜壁层，用直角钳在靠近前列腺尖部横行穿过背血管复合体与前列腺间的平面，钳夹、切断背血管复合体，可以较快控制出血。在结扎前列腺的血管时，要进入Denonvillier筋膜囊内，避免盲目止血造成的神经血管束及尿道扩约肌的损伤，减少术后性功能障碍及尿失禁的发生；耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带为盆内筋膜的增厚部分，有膀胱逼尿肌外层成分的参与，此处对于维持膜部尿道的稳定性，防止术后尿失禁有重要的作用[12]。前列腺尖部是前列腺癌根治术(RRP)时常见阳性切端点，术中解剖时应紧贴前列腺避免损伤背侧静脉丛，尽可能保持较长的尿道[3]。有报道[4]指出，尖部解剖的质量影响到术后尿失禁以及与神经保护相关的性功能，尖部解剖应该非常细心地进行，背侧静脉的分离根据前列腺前面的纤维肌肉基质轮廓方向进行，Denononbilliers筋膜切开应直视下进行，筋膜分离范围应达到精囊位置。
保留耻骨直肠悬带对于膀胱尿道吻合口可以起到很好的支持作用。应保留此处的耻骨前列腺韧带及耻骨直肠悬带，注意不要游离远侧尿道。应保持术野清晰，避免损伤盆底肌肉，维持膜部尿道固定于耻骨后，保护支配外括约肌的自主神经，使膀胱尿道吻合时黏膜呈现准确良好的对合。
尿道狭窄是前列腺癌根治术后又一影响患者正常排尿功能的并发症，包括膀胱吻合口狭窄和膀胱颈挛缩，为膀胱颈部重建时缝合过紧或尿道重建的膀胱颈吻合时黏膜对合不良所致，以及吻合口缺血引起的纤维化所致，其发生率在0.48%-32.00%，一般于术后1-6个月出现。为减少术后尿道狭窄的发生率，术中应控制阴茎背静脉出血，使膀胱尿道吻合视野保持清晰，膀胱尿道吻合应尽量做到黏膜外翻、膀胱尿道黏膜准确良好的对合以及无张力、无尿外渗的吻合，但缝合不可过于紧密，以6针为宜，术后应充分引流吻合口周围出血、淋巴液及外渗尿液。
前列腺癌根治术后勃起功能障碍是由多种因素造成的，包括患者的年龄、术前性功能状况、术中对神经血管束的保留程度及术后的心理状态等。性神经的损伤程度与术后性功能的恢复直接相关，不完全性的性神经损伤可能是术后神经再生的基础，经过一段时间的恢复，其勃起功能可能得到恢复。如条件允许，为最大限度保护术后患者的性功能，术中还应尽量保全双侧性神经。精细的前列腺尖部切除有可能保留海绵体神经的外侧支，在切除尖部时应仔细解剖。
背侧静脉丛的解剖是很重要的，这是RRP的主要出血来源，这些静脉丛行于前列腺侧下方，形成一个许多粗细静脉吻合枝组成的复杂网络，一个细小操作即可引起出血。由于静脉与静脉之间存在许多窦状结构联结，静脉壁猝性大，周围仅有少量的组织支持，修复这种出血比较困难，围绕膜部尿道的外括约肌与该静脉丛密切接触，试图止血时可能损伤该括约肌[5]。
直接肌原性损伤和括约肌去神经损伤可能是尿失禁的原因。前列腺尖部水平，阴部和盆神经的躯体和自主神经分支分别从5点和7点进入尿道外括约肌两侧，尿道吻合时提倡在8、10、2、4点缝合，最后一针在6点位置缝合。直角血管钳也可能损伤尿道括约肌后方附着在会阴中心腱上的筋膜，过度解剖精囊尖部亦有可能损伤盆神经丛的自主神经，精囊上方的Denononbilliers筋膜应锐性切开，神经丛的包裹筋膜应原位保留，精囊动脉应在直视下控制。
质量好的膀胱尿道吻合可以预防尿漏、尿道狭窄，也有预防尿失禁的作用，基本要求是重建的膀胱颈不要损害外括约肌的完整性，直接的尿道吻合要保证尿道精确成线型，这已经成为重建尿道最标准和最常用的方法。膀胱尿道吻合是通过数针缝合来完成的，采用膀胱颈黏膜充分外翻和重建膀胱颈至24-26F，明显降低了尿失禁的危险性。
总之，我们认为在前列腺癌根治术中关键是精细解剖前列腺尖部，清晰、良好显露术野，早期准确控制阴茎背静脉复合体出血，改善保护尿控神经技术和膀胱尿道吻合技术，有助于减少各种并发症发生。术后内分泌治疗将会取得更好的治疗效果。
【参考文献】
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作者单位：海南医学院附属医院泌尿外科，海南海口 570102