非那雄胺在再次经尿道前列腺切除术中的应用探讨

【摘要】  目的 探讨非那雄胺在再次经尿道前列腺切除(TURP)术中的应用。方法 选择再次经尿道前列腺切除术患者42例，随机分为对照组和非那雄胺组，比较两组术中电切综合征(TURS)、出血量、切除腺体体积、术后保留导尿时间等差异，并比较两组前列腺尿道黏膜下及腺体组织微血管密度(MVD)之间的差异。结果 与对照组相比，再次TURP患者术前应用非那雄胺组可以减少术中出血[(118.5±28.63)mL vs. (80.25±18.2)mL, P<0.05]、减少保留尿管时间[(4.73±1.26)d vs. (1.54±0.45)d, P<0.05]，而切除腺体体积无显著差异。与对照组相比，非那雄胺组再次TRUP术后尿道黏膜下MVD下降(73.02±18.51 vs. 60.5±13.46, P<0.05)，但两组腺体MVD比较无差异(P>0.05)。结论 非那雄胺应用于再次TURP可以降低术中出血量，减少术中术后并发症；同时可以降低前列腺尿道黏膜下MVD，但对腺体MVD作用无差异。

【关键词】  再次经尿道前列腺电切术；非那雄胺；微血管密度

   1  资料与方法

    1.1  临床资料  2001年3月至2006年12月我院收治再次TURP患者42例，平均复发时间(4.5±1.3)年，因反复血尿入院12例，急性尿潴留3例。随机分为两组。非那雄胺组25例，术前服用非那雄胺5mg/d，共14d，17例未服药者作为对照组。非那雄胺组IPSS评分(21.28±2.55)分、前列腺体积(50.47±9.84)mL、尿流率(6.28±1.49)mL/s、剩余尿(65.8±17.5)mL。对照组IPSS评分(22.85±3.93)分、前列腺体积(43.58±9.33)mL、尿流率(6.11±1.73)mL/s、剩余尿(57±14.2)mL。两组比较无显著差异(P>0.05)。

    1.2  方法  冲洗液混匀，抽取5mL检查血红蛋白浓度。检测方法为氰化高铁血红蛋白比色法。失血量计算公式：失血量(mL)=冲洗液中血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液的量(L)/术前血红蛋白浓度×1000。选取前列腺尿道内皮基底膜下1-2mm标本及剩余前列腺组织两处标本，免疫组织化学SP法检测前列腺组织MVD。MVD计数：200倍镜下计数5个视野的被CD34染成棕黄色的血管数目，取平均值作为微血管密度。

    1.3  统计学方法  采用SPSS 15.0软件包处理，组间比较采用方差分析，组内比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结    果

    非那雄胺组与对照组相比，术中切除前列腺体积、TURS两组无显著性差异(P>0.05)；但术中失血量及术后保留尿管时间前者较后者少(P<0.05，表1)。对照组再次TURP术后尿道黏膜下MVD与初次TURP相比有显著性差异(P<0.01)，前者较后者高(73.02±18.51 vs. 53.8±16.72)。非那雄胺组与对照组相比，再次TURP尿道黏膜下MVD下降(60.50±13.46 vs. 73.02±18.51, P<0.05)。两组腺体MVD无统计学差异(P>0.05，表2)。表1  两组术中、术后并发症比较表2  两组MVD比较

　　3  讨    论

    随着TURP技术的日益成熟，再次TURP并发症的发生率也逐渐引起重视。Semmens[1]回顾分析统计表明，TURP 术后再手术率约是开放手术的2.3倍，8年后再手术率为6.6%。我院TURP 5年再手术率为5.2%-6.8%，因而探讨再次TURP发生原因及如何减少手术出血等并发症非常重要。

    再次TURP发生的主要原因有：①切除腺体不够完全。腺体残留是再次复发入院手术的一个主要原因[2]。②继发性出血，通常表现为反复血尿[3]。本组再次TURP患者以反复血尿就诊者11例(26.2%)，但Kearney[4]报道经历TURP患者出现反复血尿机会比未经历者小(84% vs. 68%)，这可能与腺体残留较少相关。

    Sandfeldt[5]研究认为非那雄胺是5α还原酶抑制剂，其作用机理为阻断睾酮转化为二氢睾酮，因而减少雄激素依赖的血管活性因子的活性。Hagerty[6]认为非那雄胺可以降低外科手术机率，减少尿潴留的发生，同时抑制BPH患者自发性的血尿，其机理在于下调血管内皮细胞生长因子的活性。目前国内外报道非那雄胺在TURP术前应用主要以减少术中出血，但是如何应用于再次TURP及其相关机理研究较少，我们通过研究术中并发症及术后病理改变，探讨其在减少再次TURP术中出血的作用。

    再次TURP术和初次TURP有很多方面不同。Mebust[7]报道TURP术后最常见并发症为出血需要输血(3.9%)和凝血块堵塞(3.3%)，这通常见于体积较大的前列腺，而再次TURP术前列腺体积较初次小，因而出血等并发症下降，两组中均无输血病例，另外术中TURS发生率及出血量与初次TURP相比均明显下降。我们在再次TURP术中可见大部分腺体表面黏膜充血、血管迂曲、扩张、数目增多。Bowden[8]通过对100例TURP术后血尿患者回顾性研究发现，62%的患者是由于前列腺血管的再生引起术后出血，并且发现这类患者的前列腺微血管再生在组织学结构上与未经TURP术及未出现出血的前列腺增生症的患者相比增生程度更为明显。

    MVD最初是用于评价前列腺癌血管形成的因子，也用于BPH患者中前列腺微血管的变化。我们发现初次TURP后，前列腺MVD增加，但是其机理尚不明确[9]，可能是由于初次TURP术后，残存腺体增生，雄激素刺激前列腺间质及动脉血管增生，在转化生长因子β、内皮细胞生长因子、成纤维细胞生长因子等作用下增加血管形成，前列腺血管密度增加。但再生前列腺新生血管管壁脆，更容易受血管内压力而外渗，这种脆性和渗透性可以引起反复的出血。Foley [10] 报道前列腺血管数目多少与出血关系不明确，但尿道黏膜下MVD与出血有相关性，此处距尿道位置最近，更容易引起出血。其发现尿道黏膜下前列腺组织MVD与前列腺出血相关，MVD越高出血越显著。BPH患者血尿及梗阻症状源于前列腺尿道黏膜下微血管密度的增加，而不是前列腺的增生带。因而研究尿道黏膜下MVD改变更有意义。Donohue[11]等研究发现非那雄胺可明显减少前列腺尿道黏膜下MVD。我们研究发现，再次TURP尿道黏膜下前列腺组织微血管密度MVD大于初次TURP,再次TURP术前2周短时间服用非那雄胺同样可以降低前列腺尿道黏膜下MVD，与对照组相比，非那雄胺组尿道黏膜下平均MVD明显下降,与文献报道结果相符。提示短时间服用非那雄胺主要作用于前列腺尿道黏膜下，通过降低MVD减少术中出血。因为再次TURP尿道黏膜下MVD较初次TURP高，因而应用非那雄胺更有价值。

【参考文献】
  [1]Semmens JB, Wisniewski ZS, Bass AJ, et al. Trends in repeat prostatectomy after surgery for benign prostate disease: application of record linkage to healthcare outcomes [J]. BJU Int, 1999, 84(2):972975.

[2]庄乾元，肖恒军，祖雄兵，等. BPH术后复发原因分析 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2006, 2(21):127128.

[3]付杰新，谢光宇，陈永华，等. TURP术后继发性大出血15例分析 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2004, 1(9):3839.

[4]Kearney MC, Bingham JB, Bergland R, et al. Clinical predictors in the use of finasteride for control of gross hematuria due to benign prostatic hyperplasia [J]. J Urol, 2002, 167(6):24892491.

[5]Sandfeldt L, Bailey DM, Hahn RG, et al. Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finasteride [J]. Urology, 2001, 12(6):972976.

[6]Hagerty JA, Ginsberg PC, Harmon JD, et al. Pretreatment with finasteride decreases perioperative bleeding associated with transurethral resection of the prostate [J]. Urology, 2000, 55(5):684689.

[7]Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, et al. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. a cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients [J]. J Urol, 2002, 167(1):9991003.

[8]Bowden EA, Foley SJ. Haematuria: a late complication of TURP [J]? Prostate Cancer Prostatic Dis, 2001, 4(3):178179.

[9]Pareek G, Shevchuk M, Armenakas NA, et al. The effect of finasteride on the expression of vascular endothelial growth factor and microvessel density: a possible mechanism for decreased prostatic bleeding in treated patients [J]. J Urol, 2003, 169(1):2023.

[10]Foley SJ, Bailey DM. Microvessel density in prostatic hyperplasia [J]. BJU Int, 2000, 85(1):7073.

[11]Donohue JF, Hayne D, Karnik U, et al. Randomized, placebocontrolled trial showing that finasteride reduces prostatic vascularity rapidly within 2 weeks [J]. BJU Int, 2005, 96(9):13191322.

作者单位：(江苏大学附属徐州医院，徐州市第三人民医院泌尿外科，江苏徐州 221000)