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【关键词】 乙状结肠膀胱瘘；手术治疗
1 病例报告
患者男，58岁。因粪尿及气尿2月入院。患者无腹痛，无尿频、尿急、尿痛及血尿；大便1次/d，无黏液便、水样便及血样便，无便尿，不发热。体格检查，腹部及肛门检查无异常。尿常规：白细胞()，红细胞3个/HP，脓球(+)。大便常规正常。乙状结肠镜检：距肛门20-25cm处可见局部黏膜红肿、糜烂，周围息肉状增生，未见瘘口及憩室。组织活检：增生性炎性息肉。钡剂灌肠检查未见异常。B超扫描见膀胱左后壁有一直径5mm的瘘口。膀胱镜检：膀胱内见到漂浮的粪渣，左后壁有0.5cm×0.5cm大小瘘口，表面附有脓苔样物。组织活检：炎症改变，移行上皮增生。CT检查：膀胱左后壁肿块，肿块及膀胱内均有气体。IUP检查未见异常。诊断为乙状结肠膀胱瘘。在连续硬膜外麻醉下行手术探查，见瘘口位于膀胱左后壁侧，约0.5cm×0.5cm，局部组织变硬,膀胱与乙状结肠间有炎性黏连物，约3.0cm×2.0cm×4.0cm，自膀胱瘘口置F4导管，可通过瘘管进入乙状结肠。行膀胱部分切除、包块切除、乙状结肠部分切除及端端吻合术。术后排尿、排便均正常。组织病检，乙状结肠炎性包块，慢性化脓性炎症。诊断：炎性乙状结肠膀胱瘘。术后随访1年余患者排尿排便均正常。
2 讨 论
乙状结肠膀胱瘘在临床发生率低，国外文献报道发生肠膀胱瘘的几率约0.02%-0.03%，而炎性乙状结肠膀胱瘘就更少，国内仅有零星报道。乙状结肠膀胱瘘多发生于男性患者。引起乙状结肠膀胱瘘的病因很多，归纳为先天性、创伤性、肿瘤性、炎性及其他因素等5类。本病例为炎性反应。发生机制可能是乙状结肠局部慢性炎症，导致结肠与周围组织黏连，内容物外泄，波及并炎性浸润膀胱，出现穿孔及典型的临床症状。
粪尿和气尿是本病例最主要的症状，也是患者前来就诊的主要原因。粪尿和气尿临床表现因病因不同而有所区别。气尿多见于憩室炎和Crohn病患者，粪尿多表现为肿瘤患者，同时可伴有顽固性腹泻和肉眼血尿。便尿不常见，可能是乙状结肠位置较膀胱高，形成一种压力差，乙状结肠内压高于膀胱内压，但若乙状结肠与膀胱呈唇状黏连，瘘口大到一定程度，消除了压力差，也会出现便尿症状。
寻找瘘口位置是诊断乙状结肠膀胱瘘的关键。膀胱镜对了解膀胱腔内病变及膀胱瘘口的位置有重要价值，对疾病的诊断率约67%，可见膀胱内漂浮的粪渣，黏膜局部红斑样改变，脓苔附着等，甚至可直接发现瘘口。膀胱造影和IUP检查意义不大。肠腔瘘口主要通过钡剂灌肠和结肠镜检查确定，钡剂灌肠因肠腔的高顺应性，瘘口狭小以及瘘管内分泌物的堵塞，钡剂较难进入膀胱；结肠镜是在直视下观察瘘口，因瘘口处红肿、增生、糜烂，及大量渗出物，很难直接观察到瘘口，对糜烂、息肉、肿瘤、憩室阳性率较高。B超、CT可对膀胱乙状结肠及瘘管全面检查，但CT更准确。文献报道CT诊断准确率为60%-100%，CT诊断膀胱肠瘘特有的征象是膀胱内有气体影，但必须排除泌尿系产气杆菌的存在和医源性产气。此外，CT还可以判定病因。
手术治疗是乙状结肠膀胱瘘的主要治疗方式，像克隆氏病引起的乙状结肠膀胱瘘有人主张先用氨基水杨酸盐及皮质类固醇保守治疗，但疗效并不显著。手术可存在不同的术式，如膀胱部分切除，乙状结肠部分切除，瘘管切除，联合切除，一期或分期手术，其目的是关闭瘘口，消除症状和去除病因。
作者单位：(湖北孝感市第一人民医院泌尿外科，湖北孝感 432100)