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【摘要】 目的 探讨经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生(BPH)同期行腹股沟疝修补术的安全性和疗效。方法 回顾性分析经尿道等离子体双极电切术治疗前列腺增生236例患者临床资料，其中26例合并腹股沟疝患者同期行腹股沟疝修补术。结果 26例术后随访3月～2年，国际前列腺症状评分由术前(26.4±5.3)分降到(7.8±2.6)分，剩余尿量由(80±60)mL减至(34±15)mL，无经尿道电切综合征(TURS)、尿失禁，无疝复发及手术切口感染，无其他手术并发症。结论 经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生同期行腹股沟疝修补术可取得满意的临床效果。
【关键词】 前列腺增生 腹股沟疝 等离子体双极电切 疝修补术
腹股沟疝常与良性前列腺增生(BPH)并存,一次性处理BPH及与之伴发疾病可使患者免受再次治疗所造成的痛苦,同时大大降低医疗费用。2001年6月至2007年7月，我院应用等离子体双极电切系统行经尿道前列腺等离子体双极电切(PKVP)治疗良性前列腺增生(BPH)236例，其中26例合并腹股沟疝患者同期行腹股沟疝修补术,取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组26例，年龄54～78岁，平均67.3岁。均为单侧，其中斜疝20例，直疝6例，5例并发急性尿潴留，2例合并膀胱结石。腹股沟包块3月至5年。经直肠指诊、B超、CT检查均提示为前列腺增生，B超测量前列腺体积3.5cm×3.0cm×2.5cm～7.5cm×6.5cm×6.0cm，国际前列腺症状评分(IPSS)为(26.4±5.3)分，生活质量评分(QOL)(4.5±0.5)分，尿流动力学测定17例，最大尿流率(Qmax)(7.6±4.3)mL/s，剩余尿量(80±60)mL，行PSA测定15例，均在正常范围。
1.2 手术方法 26例均在硬膜外麻醉下手术，麻醉生效后，取膀胱截石位，先行PKVP，后行腹股沟疝修补术。PKVP术：采用英国Gyrus经尿道等离子体双极电切系统，F27外鞘，F24内鞘，360°旋转连续冲洗，30°内切割镜。电切功率160W，电凝功率80W。采用生理盐水流筒连续冲洗。流筒高于手术台约60～80cm，不用负极板，合并膀胱结石者2例在膀胱镜下，大力碎石钳碎石。艾力克吸引器冲洗出结石碎粒，经尿道插入电切镜，尿道口狭窄者行尿道扩张或切开，依次观察尿道、精阜、前列腺、输尿管开口和膀胱。前列腺切除采用分隔法：在5、7点处切两条标志沟，将中叶腺体予以切除至外科包膜处，突入膀胱者要注意勿损伤输尿管开口。于12点处切一纵行标志沟，确定起止点达至外科包膜，将前列腺分隔为两部分，沿包膜依次切除左右两侧叶，必要时可采用被膜下推剥法，先阻断前列腺血供，最后将大块组织切碎，修整前列腺尖部时，应避免损伤尿道外括约肌。检查手术创面有无出血，清除膀胱内前列腺组织碎块。术后留置F20～22三腔尿管，牵引与否视出血情况而定。生理盐水持续膀胱冲洗。
腹股沟疝修补术：患者改为平卧位，重新消毒铺无菌巾单，取腹股沟斜切口，逐层切开，于精索处找到疝囊，切开疝囊游离至疝囊颈部可见腹膜外脂肪，行疝囊高位结扎，切除多余疝囊，如疝囊较大，于疝囊中部横断，远端留置，采用Bassini法(12例)加强腹股沟管后壁，或采用无张力疝修补材料置于精索后，缝合固定加强后壁行无张力疝修补术(14例)。精索置于原位，缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，依次缝合皮下及皮肤。
2 结 果
PKVP手术时间20～50min，平均38min；切除前列腺重12～60g，平均切除44g，26例均未输血，26例均未行膀胱穿刺造瘘，术后血红蛋白、红细胞比容、血钾、钠与术前相比无明显变化。术中术后无死亡、大出血、闭孔神经反射及TURS发生，无迟发性大出血，无永久性尿失禁。IPSS由(26.4±5.3)分降到(7.8±2.6)分，QOL由(4.5±0.5)分降低至(2.4±0.5)分，剩余尿量由(80±60)mL减少至(34±15)mL。26例随访3月～2年，无疝复发及手术切口感染，无其他手术并发症，术后留置尿管7～9d，8～12d痊愈出院。
3 讨 论
腹股沟疝是外科常见病，其发病原因主要有腹壁强度降低和腹内压力增高两大因素[1]。BPH并发腹股沟疝主要是由于患者长期依靠增加腹内压力来帮助排尿，加之老年因素致腹壁强度降低所引起。Perter等[2]报告5%～12%的BPH患者同时合并有腹股沟疝。所以，当老年腹股沟疝患者行手术治疗时，需注意是否合并有BPH，以避免仅行疝修补术，而未治疗原发病因，从而导致疝修补术后复发。
以往认为BPH手术和腹股沟疝修补术一般不要同时进行，主要原因是BPH开放性手术是污染手术，而腹股沟疝修补术是清洁手术，两种手术同时进行，有可能导致腹股沟疝修补术感染而失败。同时，两种手术对于具有较高风险的老年患者无疑加大了手术创伤，有可能为患者带来较大的打击。对BPH合并腹股沟疝患者有人采用开放性前列腺手术的同时行腹股沟疝修补术，认为避免了二次手术之苦。作者认为一般不要同时进行BPH开放性手术和腹股沟疝修补术，严格掌握适应证，避免为患者带来不必要的痛苦。经尿道前列腺电切术是泌尿外科治疗前列腺增生的“金标准”[3]，与开放性前列腺手术相比具有无切口、损伤小、出血少、术后恢复快及住院时间短等优点。PKVP是在前列腺电切术、前列腺汽化术的基础上发展起来的一项新的电切技术，是治疗前列腺增生的新方法，较TURP具有安全性高，并发症少，疗效确切的优点，尤其对高危BPH的患者明显优于开放性手术[4]。同时可避免术中对疝修补术的污染，有利于BPH和腹股沟疝的同期治疗。李新德等[5]报道了采用聚丙烯网片(PPM)行无张力腹股沟疝修补术28例，临床效果满意。种铁等[6]报道了良性前列腺增生及其伴发疾病的同期治疗中，TURP同时行腹股沟疝Bassini法修补术30例，手术过程顺利，术后恢复良好。本组26例无疝复发及手术切口感染，无其他手术并发症，术后8～12d痊愈出院，手术效果满意，进一步说明TURP及PKVP与腹股沟疝修补术可同期进行。
PKVP治疗良性前列腺增生同期行腹股沟疝修补术中先行PKVP还是腹股沟疝修补术，意见不一致，李新德等[5]认为考虑到腹股沟疝修补术中意外及并发症明显比TURP少，因而建议先行疝修补术，后行TURP；朱军华等[7]认为先行TUVP术，后行腹股沟疝修补术，可避免灌洗液弄湿或污染切口覆盖的敷料及疝修补术的手术切口，影响疝修补术效果。作者认为当这两种疾病并存时，BPH是主要问题，因此建议先行PKVP，如手术顺利，病情平稳，再改平卧位重新消毒铺巾行腹股沟疝修补术，如PKVP过程不顺利，疝修补术可留待二期处理。这样既可避免灌洗液弄湿或污染切口覆盖的敷料及疝修补术的手术切口，影响疝修补术效果，同时可避免因PKVP过程不顺利而导致腹股沟疝修补术后，BPH引起的排尿困难问题未能得到有效处理的矛盾。BPH这个主要问题得到了有效解决，二期行疝修补术，引起腹股沟疝的病因得到了有效解决，为二次手术成功提供了有力的保障。
在行腹股沟疝修补术中选择传统的修补方法还是行无张力疝修补术可灵活选择。本组26例，采用Bassini法12例，无张力疝修补术14例，均取得了良好的效果，无明显差异。可根据患者的经济情况、疝囊大小、薄弱区的范围、医院的条件等灵活选择。
虽然PKVP治疗良性前列腺增生同期行腹股沟疝修补术可取得满意的临床效果，但作者认为还要注意：①患者的选择应慎重。年龄较轻，身体状况良好，估计能耐受手术者可选用，反之，二次手术不失为明智的选择，对于并发高血压、冠心病、慢性气管炎、肺气肿、脑梗塞后遗症或糖尿病等严重并发症应属禁忌。②严格的无菌操作是手术成败的关键。在严格的无菌原则基础上，先行PKVP术，后行腹股沟疝修补术，可避免灌洗液弄湿或污染切口覆盖的敷料及疝修补术的手术切口。③术后保证膀胱冲洗、引流通畅，尿管留置时间足够。术后应严密观察，确保膀胱冲洗、引流通畅，防止因膀胱压力增高而导致的腹股沟疝修补术失败，尿管留置较单纯行PKVP者相对长，以7～9d为宜。
综上所述，经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生同期行腹股沟疝修补术在手术操作技术成熟、选择病例适当、无菌操作规范、术后膀胱冲洗引流通畅、尿管留置时间足够等基础上可以取得满意的临床效果。但本组资料有限，还需积累更多的经验，以期取得更好的效果。
【参考文献】
[1]裘法祖. 外科学 [M]. 北京：人民卫生出版社, 1995:391403.
[2]Perter NS, Patrick CW. Simultaneous preperitoneal hernia repair during radical pelvic surgery [J]. J Urol, 1987, 137(6):11801183.
[3]Donovan JL, Peters TJ, Neal DE, et al. A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate, laser therapy and conservative largment : the clasp study [J]. J Urol, 2000, 164(1):6570.
[4]王怀鹏，王行环，陈浩阳，等. 经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生600例报告 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10(1):2224.
[5]李新德，吴海洋，陈岳兵. 经尿道前列腺电切术同时行腹股沟疝修补28例报告 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 24(1):54.
[6]种铁，李永启，王子明，等. 良性前列腺增生及其伴发疾病的同期治疗 [J]. 中华男科学杂志, 2006, 12(6):534536.
[7]朱军华，王华，沈周俊. 经尿道前列腺汽化术联合疝修补术治疗前列腺增生并腹股沟疝12例报告 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(4):248249.
作者单位：1. 陕西省商洛市中心医院泌尿外科，陕西商洛 726000；2. 西安交通大学医学院第二附属医院泌尿外科，陕西西安 710062