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摘要：为了继承和发扬程康圃有关儿科的学术思想，笔者就其所著《儿科秘要》一书中提出的“儿科八证”和“治法六字”作一介绍；探讨小儿燥火思想的病因、病机、症状和治则；研究其于儿科临床中的应用。
关键词：程康圃；小儿燥火；临床应用
程康圃，广东近代著名的中医儿科学家。世代业医，尤精儿科，行医半个世纪，直到晚年著成《儿科秘要》一书，将其祖传六代的儿科经验及自己的临床心得传于后人，名声显赫，代表着自清代中叶以来岭南儿科的较高学术成就，影响着整个岭南地区。其《儿科秘要》一书已绝版，现就其小儿燥火思想进行研究，以窥其学术思想一斑。
1 程康圃学术思想及渊源
程康圃(1821~1908)为清代道光至光绪年间人，名德恒，广东省高明人。世代行医，尤精儿科。正如其于《儿科秘要·幼科总论》中所言：“余幼读书，年才弱冠，即专业医门，唯凭祖训。今五十年来，所幸取信于人者，首以小儿之症。”
程氏的学术思想主要源于《黄帝内经》，又受到钱乙、万全、王肯堂诸家的影响。其在《儿科秘要》中，将小儿生理病理特点概括为“小儿肝常有余，脾常不足，心火常炎，染病皆由此故”，据此提出的“儿科八证”（风热、急惊风、慢惊风、慢脾风、脾虚、疳证、燥火、咳嗽）和“治法六字”（平肝、补脾和泻心）是从钱乙、万全的肝常有余、脾常不足、肾常虚、心常有余、肺常不足的理论基础上发展而来；其以“平肝补脾泻心”之六字治法为儿科之准绳，五脏疳以及五脏主病等则与钱氏学说一脉相承；识“死症四十候”与王肯堂之“五脏绝”和“小儿死症十五候”颇为相同；重视脾胃、顾护后天元气更是对万全小儿脾胃学术思想的继承和发挥；钱、万、王三氏所创制的著名汤散如泻青丸、六味丸、玉露散和抱龙丸等，程氏均备加推崇，并广泛使用。
但其在继承和发展前人学术思想的同时，又自成体系，使儿科学由博返约，示人以规矩，诲人至巧，其在儿科诊断、方药和治疗上都有许多独到之处。如诊断上列举“死症四十候”以识症避凶；治疗上重视脾胃，顾护后天元气；讲究剂型，汤散合用，强调药物炮制，善于总结诸药效验等。
值得一提的是，程氏根据小儿纯阳之体的理论以及“心属火脏，日食燥热之物积久而成热，热则是火，火在心，肝木着之，或染时行之气外邪引内热”而表现一派火热之象，别出心裁地概括为小儿燥火证。
2 小儿燥火证的主要学术内容
小儿燥火证前人较少专篇论述，儿科亦无详论，程氏将其另立一门，并依五脏各自所主分为各经火症，论治详尽。
《论小儿燥火第七则》曰：“小儿燥火之症，外候面目红赤，重则带暗或面垢，或唇色深红，口鼻干涸，眼屎黄结，身热燎人，大渴引饮，夜间热增，时发谵语，或冷热往来大作。此阳症似阳，易识易治。若冷热时作时止，手足时冷时热，食入即吐，神昏目闭，形如醉人，唤之则醒，不唤勿动，唯唇红舌干，或小便短赤，大便溏黄，此症寒热难决，若识者易辨，仍是热症。此阳证似阴矣。亦有阴证似阳之说，小儿之症，余未见也。缘小儿纯阳之体，生属火脏，日食燥热之物，积久而成热。热则是火，火生在心，肝木着之；或染时行之气，外邪引内热亦有之，同一治法，当用后方”，即为其小儿燥火思想的主要内容。
显然程氏所述小儿燥火症，不同于北方人之秋燥。岭南燥火，四季有之，以其四季气候常温，又因粤人喜吃“够镬气”之煎炒油炸，郁积日久，病根已藏，一遇时令之邪、疲劳或喂养不慎即成燥火证（乳传于乳儿，故小儿亦有燥火），证属内燥，故岭南成人有饮凉茶的习惯。
从这些理论不难看出，程氏小儿燥火思想至少包括：
⑴ 病因：小儿为纯阳之体，生属火脏，脏腑娇嫩，形气未充，机体和功能均较脆弱，对疾病的防御能力较差，加之寒暖不能自调，饮食不知自节，素喜辛辣煎炸之品，日久成热。或染时令之邪，外邪引动内热，内外合患而成。
⑵ 病机：热则为火，心属火脏，火生于心，肝木着之，“心火旺则燥热生”，小儿各经热出。故小儿燥火与心、肝、脾、肺等脏为主，与脏腑相关。
⑶ 症状：可分为阳证似阳和阳证似阴两种。阳证似阳者，面目唇色深红，其热易知；热甚瘀滞，故色暗唇枯；肺开窍于口鼻，内有火，故干涸；热甚津伤，均可大渴引饮；火热由内燥所生，伏于内，故见夜热甚；心火使然，故谵语；热极生风，故寒热大作，或身有斑点，热聚血分。此证心、肺主病，涉及肝、脾等。阳证似阴者，冷热时作，手足或温或凉，此热伏于内，无以宣通；胃火上冲，故食入即吐；火乱神明，故神昏目闭；唤之则醒，乃心有惊热，热闭心神也；心火内甚，移热小肠，故小便短赤；胃有伏热，伤于脾，故溏而色黄。此证心、脾主病，涉及肝、肾等。
⑷ 治疗：以泻心、平肝、治脾为要。在其《论小儿燥火第七则》中对治疗作了详尽的阐述：当用此方治小儿燥火总剂：川黄连、知母、黄芩、玄参、龙胆草、甘草、木通、犀牛角。加灯芯煎，开玉露散或保婴丹。谵语、舌干，心火多，加栀子、连翘、竹叶；鼻干、干咳，肺火多，加桑白皮、地骨皮、桔梗；眼赤、胁痛，肝火多，加羚羊角、枳实；唇焦、肚结，脾火多，加大黄、枳实、厚朴、芒硝；耳鸣、腰痛，肾火多，加黄柏、牡丹皮、泽泻；有痰加浙贝母、天花粉、瓜蒌；食入即吐，加石斛、竹茹；有渴加麦冬、葛根、天花粉；冷热加柴胡；有斑疹加生地黄、牡丹皮、赤芍；夹食加神曲、山楂、炒麦芽；小便短加猪苓、栀子；口臭、口干，胃火多，加石膏、薄荷。
程氏以五脏所主加以概括归纳，并指导临床组方用药，既有治小儿燥火总剂，集泻五火之要药为一方之中的独创，又有随五火各证之特异而分经加减，轻重有别，步步为营，充分反映了其小儿燥火思想之端倪。
3 小儿燥火学说在临床中的应用
对小儿燥火一证的治疗，程氏认为心主火，火旺则燥热生，针对这一发病机理，立下“治小儿燥火总剂”，既重点泻心，又面面顾及。方中犀牛角一味，既泻心火又能统治五脏，加川黄连、木通以为助，泻心之专；又伍以知母（肺）、黄芩（脾胃）、玄参（肾）、龙胆草（肝）兼顾五脏，共奏泻火之功。同时创造性地对小儿燥火分五脏辨治，将古代医学所创制的治五脏证治的有名方剂如导赤散（心）、泻青丸（肝）、泻黄丸（脾）、泻白丸（肺）、六味地黄丸（肾）等列入“八证总论”，备加推崇。
3.1 心火证
心火证是小儿燥火的本经病证，临证常以谵语舌干、发热、烦躁不安为辨证要点。心之经为少阴，与太阳相表里，心属火，火性上炎。小儿初生，知觉未开，神怯易惊，心主惊，心火亢盛，动辄神昏愦乱，叫哭惊厥，夜啼不安；心主血脉、诸痛疮疡、口舌生疮等。程氏更明确“心属火主惊，火性热，人有热则心火风气而相求，心必主之”、“燥火之症，是心主火，火太旺而燥热生，小儿各经之热，即出斑疹，亦由心火起因，治若泻心，是泻君火之源，各经之热何由而炽乎？”如其于《释八症六字说》所云：“风热之证，是肝属木主风，心属火主热，小儿初染外感之邪风，或内生之风，则肝木先着之。……心属火而主惊，火性热，人有热则心火同气而相求，心必主之，故肝木心火相搏而风热。治法平肝泻心。”故程氏在治小儿风热证中，用羌活、防风、薄荷、紫苏叶、地骨皮、甘草等疏风清热的同时，以蝉蜕疏表定惊、去心热，生栀子去心肝火，淡竹叶凉心去惊，并以清心要药灯芯、木通清心泻火，足可见其对“心有余便是火”的认识。程氏在治疗小儿燥火证时以泻心火为要，在调治心火盛者时，于治燥总方中加入栀子、连翘、淡竹叶等，以清心泻火。
3.2 肺火证
临证常以鼻干口燥、咳嗽为辨证要点。小儿脏腑娇嫩，形气未充，机体和功能均较脆弱，加之寒暖不能自调，饮食不知自节，日食燥热之物，积久而成热，或若感受时行之邪，易见肺、脾两经病证，故其于八证中首风热证候，再列咳嗽一门。其于《释八症六字说》即云：“咳嗽之症，是肺受风热兼夹有痰。由心火克肺金，肝木旺反胜肺金而成咳；脾虚受湿、生痰壅肺而成嗽。若平肝木，使脾不受制，不虚而生痰；泻心火，使肺不受火克，何咳嗽之不安乎。”其治小儿咳嗽方即是在前胡、桔梗、桑白皮、地骨皮、款冬花等基础上，加用栀子泻心补脾，木通泻心引热下行，并以通利心肺的莲叶蒂为药引。至于小儿燥火火盛刑金而出现的鼻干口燥者，则常于上方加以羚羊角、黄连、麦冬、天冬，或以治燥总方加桑白皮、地骨皮、桔梗之类以清肺宣肺。
3.3 肝火证
临证常以目赤肿痛、胁痛不利为辨证要点。肝之经为厥阴，与少阳相表里。少阳之气，万物之所资以发生。小儿如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已。故曰肝有余。肝属木主风，心火有余，肝木着之。故感邪之后每易嚣张，邪正交争则剧，一时风火煽动，故目赤肿痛或壮热惊搐不已；柔不济刚，筋脉失养，则胁痛不利，甚至角弓反张。正如其于《论急惊症治第二则》所云：“小儿急惊之症，即风热夹惊，……此为肝风、心火相搏而成。”故在设立治小儿惊风初起者方，用钩藤、薄荷、柴胡、蝉蜕、地骨皮的同时，以木通去心火、连翘去心惊，并用灯芯、金银器为引，达到镇惊、泻心火的作用。
3.4 脾火证
临证常以唇焦、大便干结为辨证要点。小儿运化功能尚未健全，消化力薄，而生长发育所需水谷精气较成人更为迫切，日食燥热和气候炎热，使机体为饮食所伤，出现食滞疳积或脾虚肝克，而见面色黄白、头发疏黄、唇色淡白干焦、身体倦怠以及吐泻、自汗、盗汗、蒸热、疳积等证。程氏据此于八证中详分脾虚、慢脾、疳证等。治疗时脾证以补脾为先要， “补脾以异功散为首方”，并自立参苓白术寓意，酌加消食导滞的山楂和神曲，组方“六神散”。至于过食肥甘、乳食中阻、蕴而生热者，因其湿热薰蒸，故见唇干口臭、大便干结腥臭，治以消积导滞、清热化湿，其组方枳实导滞散。程氏对小儿燥火证脾火偏盛者，即于治燥总剂中加入大承气汤；对胃火偏盛者，则予以石膏、薄荷类。
3.5 肾火证
临证常以耳鸣、腰痛为辨证要点。肾以虚证居多，实者较少。虚证以阴虚、阳虚和阴阳两虚为多见，诚如《八证论治用药》所言：“肾无几何要泻热也。”因而，对于小儿燥火证所述肾火证，应以阴虚火旺和膀胱湿热为主，故其于治燥总方中加钱乙六味丸，或加用玄参、牡丹皮、泽泻、黄柏之类以养阴清热泻火。
总之，程氏所述小儿燥火证为热证。治当泻心，次清胃，次清脾，次清肝。但其讲小儿燥火证，并非均全实火无虚，其在清热的同时，始终把养阴顾脾护胃放在治疗的显著位置，如“治小儿燥火总剂”中的知母、玄参；心火证中的麦冬；肝火证中的沙参；肺火证中的天花粉、天冬；胃火证中的石膏、白茅根；肾火证中的六味地黄丸，深深地反映了其小儿燥火思想的“虚实观”。
他针对小儿生理、病理特点，反复强调“脾胃为元气之主，顾之至紧。”在小儿燥火治疗中明确提出：“小儿热证用凉药，泻心肝药虽大凉，
无过寒之患；若泻肺、脾、胃之热，虽热证也当慎用，以其脾胃过寒凉能脱元气也。”充分反映了脾胃为后天元气，既用寒凉，又不可伤正。
同时，抓住小儿“正气易虚，邪气易实”的特点，辨证地认识到八证中相互之间的联系和转化，指出了风热证可以发展为急惊风证；慢惊风证既可由急惊失治延至日久传里而成，亦可初起即成此证；尚有急惊传慢惊后又传脾而成慢脾风者，或小儿平素脾虚气弱风霜失调身体素质已虚，一朝暴发忽然而至者，这种情况往往由实证迅速转为虚证。程氏将小儿燥火思想融入有关各证的相互影响和转变的认识，正是对小儿“脏腑柔弱”、“易虚易实”、“易寒易热”特点的具体诠释。
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