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【摘要】 从小儿的生理、病理、辨证论治、理法方药、预防调摄等方面论述了吴鞠通对中医儿科的贡献，对现代中医儿科临床医家有所裨益。
【关键词】 吴鞠通；中医儿科；贡献
清代名医吴鞠通是温病四大家之一，著理法方药俱备的《温病条辨》六卷，创立三焦辨证理论，制定三焦的治疗大法，对温病的发生、发展、传变进行归纳，组创不少温病方剂。他在儿科方面也卓有成就，有关儿科的论述集中在《温病条辨·解儿难》一卷中。该篇虽篇幅不长，却要言不繁，内容丰富，见解深刻，至今仍能有效地指导中医儿科的临床实践。兹结合学习，就其对中医儿科的贡献浅淡如下。
1论生理稚阳未充稚阴未长
关于小儿生理特点的描述，最早见于春秋战国时期的《黄帝内经》。《灵枢·逆顺肥瘦》说：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”后世医家多有论述，如我国现存最早的儿科专著《颅囟经·脉法》说：“孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”北宋钱乙《小儿药证直诀》说：“五脏六腑，成而未全。……全而未壮。”“小儿纯阳，无须益火。”南宋陈文中《小儿病源方论·养子十法》说：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、脑髓、五脏六腑、营卫、气血，皆未坚固。”明代万密斋《育婴家秘·鞠养以慎其疾四》说：“小儿纯阳之气，嫌于无阴。”清代叶天士《临证指南医案·幼科要略》也说：“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”由此可见，“纯阳”指小儿在生长发育过程中，表现出生机蓬勃、发育迅速的生理现象。吴鞠通在上述理论的基础上认为：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”指出男子16~24岁、女子14~21岁，才能“阴气长而阳亦充”，在此之前，阴、阳都处于稚嫩不足状态，即小儿物质基础均未健全，功能活动均未成熟，是小儿最基本的生理特点。因而力辟“纯阳”之说，建立了“稚阴稚阳”学说。但“稚阴稚阳”和“纯阳”理论，概括了小儿生理特点的各个方面，两者相互补充，相得益彰，不可偏废，并经千百年来学术界的研讨，已经成为共识，对于掌握小儿生长发育规律、健康保育和疾病诊治等，都具有指导意义。
2阐病理易于感触易于传变
关于小儿病理特点，早在隋代巢元方《诸病源候论·养小儿候》中就有“小儿腑脏之气软弱，易虚易实，下则下焦必益虚”的记载。《小儿药证直诀·闫季忠序》中也明确指出了小儿疾病“易虚易实，易寒易热”的特点。吴鞠通在此基础上认为：“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”指出小儿脏腑功能和卫外功能均差，不仅容易罹患疾病，而且在病程中最易传变。对此又举例说明，如“暑痉，按俗名小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂，非心如澄潭，目如智珠，笔如分水犀者，未易辨此。盖小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄。邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电，岂粗疏者所能当此任哉！”皆说明小儿疾病善变的病理特点。同时，他认为小儿病因单纯，“惟较之成人，无七情六欲之伤，外不过六淫，内不过饮食胎毒而已”。加之生机蓬勃，发育迅速，故患病以后只要熟谙疾病发病特点、转化规律，掌握其表里寒热虚实和整体观念的辨证论治，就能随拨随应。
3谈诊断四诊合参望诊为要
由于小儿生理特点与成人有所不同，生长发育有其一定规律，故一旦患病，其病理变化亦不同于成人。四诊合参是中医传统的诊断方法。根据小儿特点，历代医家强调诊断小儿疾病宜四诊合参，并常常把望诊列为四诊之首位。如《灵枢·本藏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”北宋钱乙也特别注重望诊，创立用以审病机、定病位的“面上证”，并辅之以“目内证”。亦如闫季忠所言：“脉既难凭，必资外证。”清代夏鼎《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》也说：“望、闻、问、切，医家之不可少一者也，在大方脉则然，而小儿科，则惟一望为主。”吴鞠通深谙此理，认为“古称难治者，莫如小儿，名之曰哑科。以其疾痛烦苦，不能自达”。且将“毫无知识，囿于见闻，并不知察色之谓何，闻声之谓何，朝微夕甚之谓何，或轻或重之谓何”的“庸陋之医”列为儿科之二难之一。其在论述痘证“行浆务令满足论”时也说：“近时之弊，大约有三……二由于不识浆色，此目力之不精也”。可见，吴鞠通诊断小儿疾病，也强调四诊合参，尤重望诊。
4明辨证六气为病三焦分证
六气是六种正常气候变化的表现，六淫是风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪的合称，六淫源于六气。小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，抗病能力差，不耐病邪侵袭而易于发病，且以外感热病居多，有些病邪如时行疫气的“麻毒”、“痘证”、“疫咳”等，在成人不易感的而小儿最易感受，感邪之后易于热化，易于传变。吴鞠通潜心研究温病之学，对六气有较深刻的认识，认为“天以六气生万物，其错综变化无形之妙用，而人之患病，即从此而来。夫六气伤人，先界限清楚毫无兼气也哉”。故其论小儿外感病因，重视六气为病，认为痉病、痘证、疹等小儿疾病，多因六气所致。如“然则小儿痉病，多半为医者所造，皆不识六气之故”；“尝谓六气明而痉必少”。治疗痘证，“古人治法良多，而议病究未透彻来路，皆由不明六气为病，与温病之源”。并有“若明六气为病，疹不难治”等论述。三焦辨证系吴鞠通辨治温病的一大创举，他根据《黄帝内经》划分三焦的精神，以叶天士卫气营血辨证理论为基础，指出：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”并将三焦分证灵活应用于小儿温病的治疗。如治暑痉，“学者当与前三焦篇暑门中细心求之”；治疗湿痉，“学者当于前中焦下焦篇中求之”；治疗燥痉，“学者当于本论前三焦篇秋燥门中求之”等。三焦分证的理论，至今仍有效地指导着中医儿科的临床实践。
5言疾病痉疳痘疹各有心悟
《温病条辨·解儿难》选择儿科常见的痉疳痘疹四证，分别对其病因与治法进行了论述，可取之处颇多。对于痉病，吴鞠通反对“惊风”一词，认为“惊”即“痉”也，慢惊风即是虚寒痉；急惊风则是暑痉；惊吓乃作客忤痉。列举小儿痉病九大纲，除有外感所致的寒痉、风温痉、温热痉、暑痉、湿痉、燥痉之外，又有内伤所致的内伤饮食痉、客忤痉及本脏自病痉，并对痉与瘛、厥、痫证进行了鉴别。在“痉因质疑”中对《素问·至真要大论》中“诸湿肿满，皆属于湿”的“湿”字提出了质疑，认为乃“风”字之误，确立了“风”在痉病中的致病作用。提出的多种治法要言不繁，见解深刻。对于疳疾，认为“疳者，干也，人所共知。不知干生于湿，湿生于土虚，土虚生于饮食不节”。提出疏补中焦、升降胃气、升陷下之脾阳、甘淡养胃、调和营卫、食后击鼓以鼓动脾阳、调其饮食、杀虫驱虫、丸药缓运脾阳缓宣胃气等九妙法，既概括了调理脾胃的各种治法，又包括音乐疗法、饮食疗法等多种疗法，内容丰富，行之有效。对于痘证治法，不执一家之偏，认为“痘科首推钱仲阳、陈文中二家。钱主寒凉，陈主温热，在二家不无偏胜，在后学实不可偏废。盖二家犹水火也，似乎极不同性，宗此则害彼，宗彼则害此”。且“若始终实热者，则始终用钱；始终虚寒者，则始终用陈；痘科无一定之证，故无一定之方也”。可谓博采众长，不可拘泥。对于疹的治疗，认为“大约先用辛凉清解，后用甘凉收功”，“如俗所用防风、广皮、升麻、柴胡之类，皆在所禁”。言简意赅，一语中的。
6话治则三因制宜治病求本
三因制宜源于《黄帝内经》，指因时、因地、因人制宜。吴鞠通认为：“医也者，顺天之时，测气之偏，适人之情，体物之理，名也，物也，象也，数也，无所不通，而受之以谦，而后可以言医，尤必上与天地呼吸相通，下与小儿呼吸相通，而守之以诚，而后可以为医。奈何挟生人之名，为利己之术，不求岁气，不畏天和，统举四时，率投三法……天下之儿之难，宁有终穷乎？”强调作为医者，首先必须上知天文，下知地理，中晓人事，并在诊治疾病时应三因制宜。如在“痘证初起用药论”中说：“尤必审定儿之壮弱肥瘦，黑白青黄，所偏者何在？所不足者何在？审视体质明白，再看已未出点，所出何苗？参之春夏秋冬，天气寒热燥湿，所病何时？而后定方。”实为后世所效法。《素问·阴阳应象大论》说：“治病必求于本。”吴鞠通悉遵是说，认为“盖不知标本，举手便误，后虽有锦绣心思，皆鞭长莫及矣”。如治疗小儿暑痉，指出“痉因于暑，只治致痉之因，而痉自止，不必沾沾于痉中求之。若执痉以求痉，吾不知痉为何物”。同时列举13种不同原因所致的头痛，“若不问其致病之因，如时人但见头痛，一以羌活、藁本从事，何头痛之能愈哉！况痉病之难治者乎”！由此可见，吴氏将治病求本的原则贯穿于小儿多种疾病治疗的始末。
7述用药稍呆则滞稍重则伤
结合小儿生理病理特点，吴鞠通提出了小儿用药原则，认为“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”。同时力陈小儿轻易使用苦寒之弊，指出“世人以小儿为纯阳也，故重用苦寒。夫苦寒药，儿科之大禁也。……不知儿科用苦寒，最伐生生之气也。……故调小儿之味，宜甘多酸少，如钱仲阳之六味丸是也。……存阴退热为第一妙法”。并言小儿“禁用风药”。针对小儿四时外感热病居多的特点，在治疗上多推崇叶天士，主张存阴退热，酸甘化阴时宜甘多酸少，确是善法，但不可一概而论，创立不少行之有效的方药，沿用至今。其对痉疳痘疹四证用药，也皆有独到之处，如治痉病，“风温之病痉者轻而少，温热之致痉者多而重也。药之轻重浅深，视病之轻重浅深而已”。强调儿科用药“分量或用四分之一，或用四分之二，量儿之壮弱大小加减之”。痘证初起，“大约辛凉解肌、芳香透络、化浊解毒者，十之七、八；本身气血虚寒，用温煦保元者，十之二、三”，且“痘证禁表药”。此外，还对发汗解表药麻黄、羌活，疳疾用全蝎，痘证、疹用大黄以及钱仲阳泻白散等方药的利弊逐一进行了论述，皆颇具心得，可择善而从。
8说抚育调摄鞠养防重于治
吴鞠通在“解儿难题词”中，首先解说做父母的对小儿护养调理之难。指出“天下之儿皆天下父母所生，天下父母有不欲其儿之生者乎？曷为乎难于父母耶？曰：‘即难于父母欲其儿之生也。’父母曰：‘人生于温，死于寒。’故父母惟恐其儿之寒也。父母曰：‘人以食为天，饥则死。’故父母惟恐其儿之饥也。天下之儿，得全其生者此也；天下之儿，或受其难者，亦此也”。认为“小儿神气怯弱，或见非常之物，听非常之响，或失足落空，跌扑之类”，可致客忤痉。本脏自病痉“由于平日儿之父母，恐儿之受寒，复被过多，著衣过厚，或冬日房屋热炕过暖，以致小儿每日出汗，汗多亡血，亦如产妇亡血致痉一理”。疳疾多因“饮食不节，生于儿之父母之爱其子，惟恐其儿之饥渴也”。防护“全在提携之者，有以谨之于先”。此外，还对医者提出无病先防、既病防变的治未病要求，指出：“细观叶案治法之妙，全在见吐泻时，先防其痉，非于既痉而后设法也。故余前治六淫之痉，亦同此法，所谓上工不治已病治未病，圣人不治已乱治未乱也。”由此可见，吴鞠通对于小儿的父母家人及医者都提出了具体要求，反复强调慎调摄、重鞠养的重要性，体现了无病先防、既病防变、防重于治的预防医学思想，值得我们继承学习和借鉴。
作者单位：甘肃省庆阳市中医医院,甘肃 庆阳 745000