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【摘要】 在临床中应用中西医结合方法治疗小儿原发性肾病综合征，采取病证结合、分期论治的中医临证思维方式，在辨病的基础上，根据水肿程度、激素用量、尿蛋白变化及水肿与激素用量相结合情况进行分期论治，取得较好的临床疗效。
【关键词】 小儿;原发性肾病综合征;分期论治;中医临证思维
小儿原发性肾病综合征（PNS）属于祖国医学水肿、腰痛、尿浊等范畴，中医治疗本病积累了丰富的临床经验，形成了独特的临床思维模式。笔者在临床中应用中西医结合方法治疗小儿PNS，采取病证结合、分期论治的中医临证思维方式，在辨病的基础上，根据水肿程度、激素用量、尿蛋白变化等情况进行分期论治，取得较好的临床疗效。
1 按水肿程度分期论治
PNS临床多表现有水肿，临证时在辨病的基础上根据水肿的程度进行分型论治。我们观察50例PNS患者，结果有效率为93 %，其疗效明显优于对照组（P＜0.01）[1]。
1.1 水肿期多见于疾病的初期或后期。病变早期水肿较甚（激素治疗前）,临床表现以脾虚湿困型为主，多兼有标实表现，标实证须辨风邪、湿邪、血瘀、气滞、水停之偏颇；病变后期水肿甚者，临床表现以脾肾阳虚为主。脾虚湿困者治以温阳通络、健脾化湿利水为主,以五苓散合五皮饮等加减；脾肾阳虚者治宜温阳利水，以实脾饮或真武汤合黄芪桂枝五物汤为主加减治疗。
1.2 水肿消退期常见于疾病的后期，临床表现以肾虚为主，临证应区别气血阴阳之不同，临床主要以肝肾阴虚、脾肾气虚、脾肾阳虚为主。在激素治疗的诱导期常表现为肝肾阴虚，可选用知柏地黄丸；在激素治疗的撤减期多表现为脾肾气虚或脾肾阳虚，宜选用金匮肾气丸加减治疗。
2 按激素用量分期论治
激素是治疗肾病综合征的首选药,通过抑制免疫、抗炎而发挥治疗作用,但存在诸多方面的不良反应。主要表现为阴虚内热兼有气虚, 停药出现阳气不足。因此，根据激素治疗与疾病发展的不同阶段,审度正虚与邪实之偏胜、阴阳之消长、标本之缓急,采用以解决主要矛盾为目的的阶段性治疗措施,旨在使机体恢复“阴平阳秘”的正常状态,达到治愈疾病之目的。培补脾肾是防治激素依赖型肾病的基本大法,具体运用时一般分3个阶段。
2.1 激素诱导期此期为大剂量激素治疗期,临床常表现为肝肾阴虚、阴虚火旺，治宜滋补肾阴为主,佐以清热,用知柏地黄汤加减。
2.2 激素撤减期此期为激素减至中等剂量以下时,患儿表现为食欲下降或食后饱胀等脾肾气虚症状,治疗上应予健脾益肾、行气活血，可用金匮肾气丸加减。
2.3 激素停药期此期多在激素减至维持量或停药时,患儿阳虚症状明显,有的血压偏低,此时宜酌加温阳之品或治以温补脾肾，可选用金匮肾气丸加温补脾肾之阳的药物，如菟丝子、淫羊藿等。
3 按尿蛋白分期论治
3.1 大量蛋白尿期此期常见于邪盛正虚的水肿期或复发期，治宜祛邪扶正，祛邪重在疏风、清热、利湿、活血，扶正重在健脾益肾。根据病情临证灵活选用，变化无穷。
3.2 少量蛋白尿缠绵期此期常见于激素抗药或激素依赖的病人，治疗重在益肾运脾，佐以活血化瘀，兼夹外邪时，要积极主动地祛邪以扶正。
3.3 尿蛋白转阴期此期常见于缓解期和恢复期的病人，治疗重在益肾活血，临证配合他法灵活施治。
4 按水肿与激素用量相结合分期论治
4.1 有水肿的激素诱导初期采用祛邪、改善症状的方法，适用于水肿严重阶段，此时需足量激素以诱导缓解,而患儿风热湿毒等实邪正盛,加之大量激素治疗,常常阻碍气机,导致水湿难消、水肿加重,故应用大剂量中药先祛邪以减轻症状，祛邪以安正，意在调整内环境,为激素最大限度地发挥治疗作用创造条件,从而提高机体对激素的正效应。常用如下治法。
4.1.1 利水消肿即洁净府法。用淡渗利水之品,使水湿从水道而出, 达到利尿消肿的目的。常选五苓散,药用连皮茯苓、猪苓、泽泻、车前草、防己等。
4.1.2 祛风宣肺即开鬼门法。通过祛除犯肺之风邪以宣肺解肌、发汗、通调水道而达到利水之目的。常选越婢汤,药用麻黄、杏仁、连翘、射干、桔梗、柴胡、苏叶、荆芥等。
4.1.3 清热解毒用于消除肌肤之疮毒、内蕴之湿毒,阻止其循经入里传肾。常选五味消毒饮,药用金银花、连翘、赤小豆、蒲公英、野菊花、白花蛇舌草等。
4.1.4 活血化瘀用以驱除有形或无形之瘀血,使脉道通畅,气机条达,水去更速。常用益母草、当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、泽兰、水蛭等。
4.2 水肿消退的激素诱导期 采用调理阴阳、补偏救弊的方法，适用于激素足量后期及维持缓解期。此时多数患儿尿多肿消,尿蛋白减少或转阴,但实邪未尽,常见咽红、纳差、苔腻等症。治疗宜在祛邪基础上,佐以益气健脾之品,如白术、山药、黄芪等,以巩固疗效,防止水肿复发。部分患儿病情有所缓解,但水肿未尽,尿蛋白转阴缓慢,血浆蛋白不升或上升不理想,临床如见夜尿多而水肿难消,以下半身肿甚、按之没指、乏力懒言、纳差舌淡等阳虚之象,表示对激素低敏感或抗药。治宜温补肾阳,提高激素敏感性,常用肾气丸加减。但临床较少用“附子”,而多选用淫羊藿、菟丝子,后者温补肾阳,却无前者燥热耗阴之弊。本期因激素足量应用,多表现面红口干、兴奋多语、头晕或痛、烦热盗汗、血压高、满月脸等阴虚火旺症状,呈现新的阴阳失衡。少数患儿症状严重而因此放弃激素疗法。治当滋阴平肝、泻火纠偏,用知柏地黄丸加减,以减轻激素不良反应,使机体恢复阴阳平衡。
4.3 无水肿的激素撤减期采用扶正为主、减少复发的方法，适应于激素维持量及停药以后。本阶段多数患儿病情稳定,少有症状,仅少数患儿因大量外源性激素对下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的长期反馈性抑制,致使肾上腺皮质处于抑制性萎缩状态,皮质醇分泌减少甚至停止,一旦激素减少或停用,极易引起肾病复发。此时患儿可见面色苍白、乏力怕冷、纳差舌淡、易感外邪等脾肾气虚或脾肾阳虚之证;或虽有虚热之面红舌赤,但见食欲大减、少气懒言、易于感冒等阴阳两虚的临床表现。治当扶正为主,重在补益脾肾,佐以祛邪,以防邪侵病复。常用药如黄芪、党参、白术、薏苡仁、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、淫羊藿、益母草等。
【参考文献】
[1]郑健.小儿原发性肾病综合征的中医辨证分型初步探讨[J].中国实用中西医结合杂志,1995，8（3），146.Thinking of dialectic in TCM practice of primary nephrotic syndrome in children treated by stages
作者单位：福建中医学院附属人民医院，福建 福州 350004