从肝论治小儿支气管哮喘

【摘要】  从小儿之肝易虚易实和支气管哮喘的发病特点出发，认为小儿支气管哮喘与肝关系密切，提出从肝论治小儿支气管哮喘在临床上有一定指导意义，因证论法，并举病案予以佐证。

【关键词】  小儿支气管哮喘 肝 辨证论治

    １  小儿之肝易虚易实

    《灵枢·师传篇》曰：“肝者，主为将，使之候外。”肝木不仅在生化气血、协调脏腑经络方面起着重要的作用，亦担负着捍卫机体、抗御病邪的职责。若肝气郁滞，或亢或衰，则诸脏必然受累而出现气血生化失职，发生各种复杂的病变。小儿生机蓬勃，如旭日之东升，草木之方萌。但小儿脏腑娇嫩，形气未充，为“稚阴稚阳”之体。钱乙将小儿的病理高度概括为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”。后世医家论述其生理、病理，总不离肾、脾、肺气之不足，然《灵枢·逆顺肥瘦篇》曰：“婴儿者，其肉脆，血少，气弱。”小儿较之成人体质更显肝血不足，具有易虚易实的生理病理特点。一则小儿肝木常失血滋养，其“候外”之职不显，故卫外不固，易感外邪。二则小儿肝之生理上的有余之所以容易导致病理的亢盛，是由于小儿体属纯阳，本就易从热化。而肝的所谓有余，亦是指肝气、肝阳的有余，肝阴、肝血又是相对的不足。若再加致病因素的作用，就更易致阴阳失调，虚实互变。三则小儿对外周环境的反应不同于成人，正如《温病条辨·解儿难》说：“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐，较之成人更专且笃。”临床上亦常见因情志抑郁不畅而致肝气郁结，郁而化火，气火上逆导致阳亢，灼伤阴血，引动肝风，诱发宿疾的病例。因此重视小儿之肝易虚易实的特点，整体论治，为明察小儿病理、病情演变、病机变化及提高治疗效果提供了一定的思路。

    ２  小儿哮喘发病与肝密切相关

    肝主疏泄，具有保持全身气机疏通畅达、通而不滞、散而不郁的作用。肝与肺在生理上共司气机升降?熏调畅气血?熏经络上相互关联，病理上相互影响。肝气枢机不利、木叩金鸣、木火刑金、痰瘀阻肺、肝肾不足等病机均可影响肺的宣降功能，导致哮喘的发病。《珍本医书集成·医经类》说?押 肝“然于其五脏为独使……又为将军之官，则于一身上下，其气无所不乘，和则为诸脏之赡养，衰与亢则为诸脏之残贼。”所以临床所见疾病中，肝病最为繁杂。笔者认为肝病引发哮喘的病理机制主要有以下几方面。

    ２．１  肝失疏泄，肺气不利 

    肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，以血为体，以气为用，体阴而用阳，因此在病理上肝气易郁。《类证治裁》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”一旦七情失调，郁怒伤肝而致肝气郁结，气机阻滞而枢机不利，肝气不得升发，肺气难以宣降，肺气不利，气逆于上而作咳喘。正如《时方妙用·哮证》言：“哮喘之病……动怒动气易发。”

    ２．２  肝火上炎，灼伤肺金 

    陈修园云：“肺为脏腑之华盖……只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”现今社会小儿多属独生子女，娇惯任性，急躁易怒，肝气不舒，郁而化火；或肝气升发太过，肝阳化火；或肝经实热，湿热内壅，火热循经上灼于肺。肺属金，肺叶娇嫩，性喜凉润，最畏火，肝火上炎，肺失清肃?熏以致气逆而咳喘阵作。

    ２．３  肝郁气滞，痰瘀阻肺 

    三焦水道的通利，以气机的畅通为前提，气行则水行。惟小儿为稚阴稚阳之体，易遭外邪侵袭，若肝失条达未能将其疏散，阻滞气机，气机不畅导致三焦水道不利，水液代谢障碍，聚而为湿，凝而为痰。气滞则血瘀，如《类证治裁·郁证》云：“七情内起之郁，始则伤气，继降及血。”痰瘀胶结，阻于气道，枢机不利，则肺气出纳受阻，气逆而作咳喘。《血证论·瘀血》所谓“瘀血乘肺?熏咳逆喘促”。

    ２．４  肝肾阴亏，肺失濡润 

    肝肾乙癸同源，肺肾金水相生，金能生水，水能润金。小儿禀赋薄弱，病邪一旦耗伤肺之气阴，母病及子，下汲肾水，耗伤肝肾之阴，真阴亏虚，水不涵木，虚火内生，上犯肺金，肺失清肃，引起咳喘。《丁甘仁医案》指出：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣。”肝又为风脏，若阴虚较甚，肝木失养而动风，上扰肺金，而致咳喘，诚如《临证指南医案·咳嗽门》所言：“肝风妄动，旋扰不息，致呛无平期。”

    ３  从肝论治小儿支气管哮喘四法   

    ３．１  疏肝理肺法

    适用于因忧思、抑郁、恼怒等不良刺激而致的肝失条达、气机不畅，从而影响肺失宣肃而致的哮喘。症见咳嗽气喘、夜间咳甚、痰少难咯或无痰、胸闷胁胀、心悸少寐，舌质红、苔薄白、脉弦。常用柴胡疏肝散加味治疗。现代研究亦证明柴胡疏肝散可以调节植物神经功能紊乱，达到解除支气管痉挛的目的［２］。

    ３．２  清肝泻肺法

    适用于肝气郁久，“气有余便是火”，气火循经上逆于肺，木火刑金，肺失清肃，痰热内蕴而发哮喘。症见咳喘痰黄质稠、口苦咽干、头目胀痛、烦躁易怒、大便干燥、小便黄赤，舌质红、苔薄黄、脉弦而数。此病标在肺，病本在肝。究其治则，应先拟解木郁之火［３］，常以泻白散合黛蛤散加减。《丹溪心法》曰：“咳逆嗽，非蛤粉、青黛、瓜蒌、贝母不除。”

    ３．３  调肝畅肺法

    适用于外邪侵袭，肝失条达，气滞痰瘀，肺气不畅而发咳喘。症见痰鸣如吼、面色晦暗、口唇紫绀、指纹紫滞，舌质紫暗或舌体瘀斑、苔薄、脉弦滑等征象。现代研究表明：许多入肝顺气、活血化瘀药物均能够解除支气管平滑肌痉挛，具有治疗咳喘的作用。《神农本草经》载当归“主咳逆上气”。《别录》曰：“桃仁止咳逆上气。”常以四逆散合桃红四物汤加味治疗。

    ３．４  滋肝润肺法

    适用于肝肾不足，阴亏于下?熏肺金失于濡润而发的咳喘。症见干咳阵作，痰少质黏难咯，伴潮热盗汗、腰膝酸软、手足心热、烦躁不安，舌红、苔黄、脉弦细。清代名医柳宝诒云：“肝肺两经不足致咳，受病在肺，而病本在肝。调治之法，只宜清养肝阴为主，少佐肃肺胃之品，便已足矣。”方药可选用一贯煎加减。若一旦出现肝风内动、煽火犯肺等症状时，常以镇肝熄风汤加减治疗。

    ４  典型病例

    黄某，女，６岁，２００２年１２月５日初诊。支气管哮喘病史４年，每年因哮喘住院两三次，每次因情志刺激而诱发，多在清晨发作或加重。患儿平素性情急躁易怒，发作时症见咳喘痰黄质稠，口苦咽干，头目胀痛，烦躁易怒，胁肋疼痛，大便干。体查：咽红，听诊双肺满布哮鸣音，两肺底有湿性啰音，舌质红，苔黄，脉弦大而数。中医诊断：哮证。证属木火刑金。治以清肝泻肺，止咳平喘法。处方：桑白皮１０ ｇ、地骨皮１０ ｇ、青黛１５ ｇ、蛤壳１０ ｇ、柴胡

    ６ ｇ、地龙１０ ｇ、枇杷叶１０ ｇ、黄芩１０ ｇ、栀子６ ｇ、莱菔子１０ ｇ、杏仁６ ｇ、甘草６ ｇ。１日１剂，水煎分３次口服。上方连服１０日后，发热、烦躁、咳喘痰鸣消失，大便通。听诊两肺湿性啰音消失，未闻及痰鸣音、哮鸣音。随访３年，患儿一般情况好，哮喘未再发作。

    按：本例患儿宿疾在先，七情太过，诱发而伤肺脏。依据病因及发作时症状，此乃肝旺继而侮肺，木火偏亢，乘机犯肺，肺失清肃而发哮喘。方中重用青黛，性咸寒而入肝肺经，既善解肝经郁热，又能清金泻火；桑白皮性寒而辛，寒以清热，辛以泻肺；地骨皮质轻而性寒，轻以祛实，寒以清热；佐以黄芩、栀子清热解毒，蛤壳、枇杷叶、杏仁、莱菔子止咳化痰平喘，柴胡、地龙疏肝理气解痉；甘草调和诸药。综观全方，共奏清肝泻肺、止咳平喘之功。

【参考文献】
  ［１］杨穗红． 黎氏哮喘方治疗小儿支气管哮喘６０例疗效观察［Ｊ］． 新中医， ２００５，３７（３）：３０ ．

［２］王步青，薛勤梅． 从肝论治顽固性咳嗽［Ｊ］． 光明中医，２００３， １８（６）：２０ ．

［３］刘豹． 从肝论治咳喘七法浅析［Ｊ］．中医药学刊，２００２，２０　

作者单位：甘肃中医学院，甘肃 兰州 ７３００００