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【摘要】 董廷瑶教授在调补脾胃方面注重从脾胃升降机理着手，和胃运脾；肺脾同病时，除调肺之标外，采用培土生金法杜绝生痰之源；在小儿疳证方面，也同样注重调理脾胃，消补兼施，灵活运用。
【关键词】 董廷瑶；脾胃论治；儿科
1 调治儿科病证重在脾胃生化升降
我的恩师董廷瑶教授擅长从脾胃生化升降着手调治儿科病证，指出小儿体禀稚阴稚阳而又生机蓬勃，营阴精微常呈不足，其生长发育全仗脾胃营养供奉。故强调小儿先天强者不可过恃，若脾胃失调，乃易多病；先天弱者毋须过忧，若能适当调摄脾胃，使后天气血化源充沛，亦能转弱为强。就病机而言，小儿患病多自外感或伤食，每见损及脾胃，诊治时应先察患儿脾胃之厚薄，选方遣药亦须刻刻顾护胃气，一见不足，必须及时救护脾胃，补益元气，强调“百病以胃气为本”，“调理脾胃者，医中之王道也”。推崇仲景、钱乙之方，认为白虎汤之配粳米；小柴胡之配姜枣；补肺散之伍糯米；泻白散之佐粳米，均含有护胃和中之意。他在《幼科刍言·小儿用药六字诀》中，列“轻”字居于首位，提示小儿乃芽嫩之质，脏气清灵，随拨随转，峻烈之剂切勿轻投，金石重镇亦应慎用。意即告诫选方用药勿使过剂，中病即止，毋犯胃气，贵在清灵，要在平和。故对任何病证的善后调理，均以健运脾胃为主，若生化有源，则不难康复。
然调补脾胃方面，又忌腻补、蛮补，应掌握通补润燥之配合，创用健脾助运法、理气养胃法、升清降浊法等，总以和胃运脾为要，而在益气滋阴时亦常佐以利气运脾之品，以防呆胃。常用参苓白术散，认为补养脾阴的山药、薏苡仁、白扁豆等均属谷物类，气味甘淡，深合脾胃本性，而在养胃法中，每以石斛、天花粉、白扁豆、谷芽、枳壳、佛手、香橼等润燥相伍、相得益彭。
董师谙熟李东垣《脾胃论》“脾胃既虚，不能升浮……清气不升，浊阴不降”，十分重视脾胃升降枢机作用。治小儿泄泻除辨寒热虚实外，亦应注意清浊相干，升降失调，善用葛根、扁豆衣、扁豆花、荷叶等药参入方中，取其轻灵升清，宣发清阳，便泄自和，尤喜用荷叶于多种泄泻、痢疾之证，称其禀升清降浊之性，而有独到之功；更有顽固便秘之因脾胃气机升降失调者，选通润之剂中反佐一味升麻，旋转气机，升发清气，浊阴自降而获结开便通。
病例1马某，男，5岁。初诊：2年来便秘不通。其症起于强忍，导致秘结，1月仅得2次，全赖西药导下。胃纳不馨，腹软尿通，脉濡弦，舌苔薄润。腑气闭结，故先润肠下结。处方：玄明粉9 g（冲服）、白蜂蜜2匙，温水和服，隔天1次，5剂。复诊：药后大便能通，但停药后，旋即又秘。面色萎黄，小便清长，腹部柔软，询知大便虽结，解下时尚软而色绿。两脉濡弱，舌淡苔净。此属阳气不振，升降失司。治须益气温运。处方：党参9 g、当归6 g、升麻2 g、白芍6 g、甘草3 g、淡附片2 g、肉桂1.5 g（后下）、郁李仁9 g、薏苡仁10 g， 5剂。药后大便1周3次，色黄而畅。又连服7剂，大便日行，续以四君子汤加味调理善后。
按语：患儿便秘已达2年，屡用中西药治疗罔效。初诊选玄明粉咸寒软坚润燥，白蜂蜜甘平润肠通便，二味协同虽能导下，但旋又秘结，乃肠中无燥屎，药未中的也。二诊时观舌淡苔净、脉濡弱，辨证里无实积，而久病多虚，改从中阳已虚，气机转运无力，升降失司论治，乃用益气养血温阳之党参、当归、附子、肉桂诸品为主，而以郁李仁、薏苡仁润下，反佐升麻一味，升降互施，斡旋枢机，遂令中阳振复，气机通调，清气得升，浊阴自降，便秘自愈。
2 肺脾同病，培土生金运脾为要
对咳嗽咳痰久延不瘥，包括支气管炎、迁延性肺炎、支原体肺炎等应用抗生素治疗，炎症却未能及时吸收，肺部啰音不消以及肺脓疡空洞久久不能愈合等重症，董师认为虽属肺系疾病，乃因患儿脾胃本弱，热病后期正气大耗，脾胃一虚，肺气先绝，土虚不能生金，属肺脾同病，痰浊内生，久久不愈，多采用培土生金法以杜绝生痰之源。擅用星附六君汤加味培土生金，健脾土荣肺金，复其清肃之令，使咳痰均和，啰音消失，肺痈空洞自愈。哮喘缠绵复发之因肺脾阳虚，寒饮内伏者，辄选苓桂术甘汤通阳健脾化饮，此为崇土利饮法。尚可合二陈、三子，为预防复发的根治之剂。董老曾治一11月龄患儿，系先天性溶血性贫血、黄疸之危重儿，高热达40 ℃，咳嗽频作，面如黄蜡。本病系溶血危象，红细胞异常，每易破坏而呈高热身痛，随时有衰竭死亡之虑。董廷瑶教授审患儿病本乃先天不足，元气大虚，脾之统血失职，病因阴血大耗，为里虚感邪之重症。治疗本病当从脾胃考虑，脾胃乃气血生化之源，然“有形之血难以速生，无形之气所当急固”，亟须补气健脾复其统摄之权，选用东垣麻黄人参芍药汤加味治疗。退热止咳，转危为安，生命延至8岁。考本方出自东垣《脾胃论》，主治“脾胃虚弱，气促憔悴”而又表有大寒，里邪耗血之证，是为后世治疗虚人感冒之名方，旨在健脾胃益中气以顾病本。应用全方，充分考虑到患儿元气大虚，阴血亏耗的本质以及卫弱易感外寒之标象，党参、黄芪、甘草补气益脾，托邪外出，配麻黄、桂枝以解表邪，当归、白芍养血和营，麦冬、五味子清热养肺，元气振，阴血生，外邪解而气血孳生，从而救治了急重危症。
病例2陈某，男，15月。发热、咳嗽、气急2 d、腹泻1 d。 T 38.5 ℃，大便泄泻4次，为不消化物。住院检查：形瘦发稀，方颅，肝肋下触及，咽红充血，WBC 15.1×109/L，N 40 ％，RBC 3.75×1012/L，Hb 105 g/L。X线片示：右下支气管肺炎。诊断：支气管肺炎、佝偻病。应用多种抗生素后热退，但肺部湿啰音仍未消失，遂请中医会诊。症见精神萎靡，毛发稀疏，感邪后发热咳嗽，痰多不化，舌苔厚腻，针四缝穴有多量黏液。虽为肺病，然病根在脾。疳久脾虚，痰浊恋肺，法当治本，消疳健脾化痰。处方：党参、青皮、佛手各5 g，炒白术6 g，陈皮、甘草各3 g，姜半夏、醋炒五谷虫、神曲各9 g，3剂。二诊：咳减有痰，形色转润，纳增疳化腹软，苔薄，针四缝穴液少带血，胃和脾调，再以原法续治。上方去青皮、佛手，加淮山药9 g、炒白扁豆9 g，3剂。三诊：咳渐向和，面色丰润，唯舌心尚腻，纳少便调，脾运未健，再以培补脾胃。处方：党参、炒白术各6 g，淮山药、神曲各9 g，炮姜1.5 g，炙甘草、陈皮、木香各3 g，青皮5 g，煨肉豆蔻6 g， 4剂。服后形色渐润，咳愈，X线片示肺炎已消失，病愈出院。
按语：患儿素体脾虚患疳证在先，继因外邪袭肺后患肺炎，属肺脾两虚，标本俱病。土为金母，经治标症已减，肺气未复，乃脾虚失运，不能散精上输于肺而肺炎难愈。故从消疳补土着手，使疳消脾健，土能生金，肺气一足，其痰自消，咳嗽自愈，乃合乎“虚则补其母”之旨。此补脾即所以杜其生痰之源，是亦前人“见痰休治痰”，治病求本也。
3 治小儿疳证，董氏验方消补兼施
治小儿疳证，董师继承家学，又有创新。认为前贤辨疳名目繁多，然均不离乎喂养不当、病后失调、损及脾胃所致，本虚而标实。治当使用消补二法，拟制董氏治疳甲、乙、丙3类验方，初病体实者，用先消后补法，予以甲、乙方治之，丙方善后；久病体虚者，宜七补三消法，以乙、丙调治。3方组成如下。
甲方：煨三棱、煨莪术、炙干蟾腹、炒青皮、陈皮、广木香、醋炒五谷虫、胡黄连、佛手柑、焦山楂、炒莱菔子。适应疳积已成，腹部膨硬，而形体尚实者，以消为主。
乙方：米炒党参、土炒白术、茯苓、甘草、陈皮、炒青皮、醋炒五谷虫、炒神曲、煨三棱、煨莪术。适应疳证体虚，或服消疳药后疳渐化而脾胃气机未复，主以半补半消。
丙方：米炒党参、土炒白术、茯苓、甘草、陈皮、淮山药、炒白扁豆、五谷虫、炒神曲。适应疳证渐趋恢复，调补为主，稍佐消导之品。
服药同时还配合针刺四缝穴，以振奋中气，针刺法既能判断疳证轻重，有助诊断，又能增强疗效，具有诊断和治疗双重作用。
病例3孙某，女，1岁。初诊：疳积腹满，口馋嗜食，毛发如穗，便下酸臭，精神萎倦，舌苔薄腻，针四缝穴有黏液。治拟消疳和脾。处方：胡黄连2.4 g、醋炒五谷虫9 g、神曲9 g、焦白术6 g、广木香2.4 g、焦甘草2.4 g、小青皮4.5 g、陈皮3 g、佛手4.5 g、炒白扁豆9 g，3剂。二诊：疳积渐化，腹部转软，口馋嗜食，叫吵不安，形色消瘦，大便不调，舌淡苔润，针刺四缝穴有黏液。再拟消疳扶脾。处方：党参4.5 g、焦白术6 g、茯苓9 g、焦甘草2.4 g、胡黄连2.4 g、醋炒五谷虫9 g、神曲9 g、陈皮3 g、煨木香2.4 g、炒白扁豆9 g、佛手4.5 g，3剂。三诊：疳积已化，腹部亦软，形色较润，大便较调，但口馋嗜食仍有，针刺四缝穴黏液少，再以原法立方。处方：党参4.5 g、炒白术6 g、茯苓9 g、清甘草3 g、陈皮3 g、淮山药9 g、神曲9 g、炒白扁豆9 g、广木香2.4 g、佛手3 g，3剂。嗣后胃纳如常，大便亦调，形神转活，针四缝穴黏液少而见血，舌淡苔薄。再以前法增损，9剂而愈。
按语：本例乃先消后补法。该儿疳积虽成，但病属初起，故治以消为主。3剂后腹满较软，疳积渐化，故二诊以异功散合消疳方消扶兼施。至三诊时疳积已化，大便转调，形色亦润，即以调扶为主。
作者单位：上海市中医医院，上海200041