点击显示 收起
【摘要】 综述近10年有关RRTI的发病机制及最新防治的相关文献。结果提示RRTI发病与呼吸道屏障破坏、免疫功能低下、维生素及微量元素缺乏等有关，最新防治则以中西医结合治疗为趋势。
【关键词】 反复呼吸道感染；发病机制；防治
呼吸道感染占儿科常见病的首位。小儿反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection,RRTI)是指呼吸道感染年次数在8次左右[1]，并排除与肺、气管及心脏先天性畸形、胃食管返流等相关疾病者。其占门诊呼吸道感染的30 %，严重危害小儿生长发育、身心健康及智力的发育。因此研究其发病机制对防治RRTI显得尤为重要，现将近年研究进展综述如下。
1 发病机制
RRTI的确切发病机制尚不完全清楚，目前认为是多种相关因素综合作用的结果，如与呼吸道屏障功能破坏、免疫功能低下、微量元素缺乏等密切相关。
1.1 呼吸道屏障功能破坏
现代医学研究认为RRTI多数是由呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、肠道病毒、鼻病毒等病毒感染引起，少数可由乙型链球菌、肺炎球菌等细菌感染引起[2]。各种病毒、细菌会引起呼吸道上皮细胞剥脱或坏死，黏膜下组织暴露，导致反复感染。张海邻等[3]检测发现，纤毛9+2微管超微结构异常或定向摆动障碍，会直接影响纤毛对呼吸道分泌物及致病因素的清除，进一步减弱气道非特异性防御功能，而出现反复感染。李桦等[4]研究发现，病原微生物长期慢性侵袭机体，可造成呼吸道分泌物中的溶菌酶、乳铁蛋白、补体、干扰素等含量减低，破坏呼吸道生理性的化学屏障，使其抗病能力下降，造成RRTI。还有报道认为当患儿感染后，如长期滥用抗生素，也可能打破呼吸道“正常菌群”之间平衡，引起微生物屏障受损。张善民等[5]通过研究提出，当正常菌群失去平衡，防御屏障受损，外源性病原微生物侵入，或者机体抵抗力下降，内源性某种细菌大量繁殖，也会引起各种微生物反复感染呼吸道。
1.2 免疫功能低下
1.2.1 细胞免疫
原发性或继发性T淋巴细胞功能低下是导致RRTI的主要原因之一。韩明亮等[6]测得40例患儿CD3、CD4下降，CD8升高，CD4/CD8比值下降，提示复感儿抑制性T细胞功能亢进，T淋巴细胞亚群功能紊乱，机体免疫功能下降。西安医科大学李月华等[7]检测了52例复感儿和32例健康儿童的外周血T淋巴细胞转化率(LTT)以及活性E花环(Ea·RFC)的变化，实验结果发现复感儿组LTT为（59.74±7.2）%，Ea·RFC为(21.71±4.12)%，明显低于健康对照组，说明复感儿T淋巴细胞数目减少，辅助细胞免疫和体液免疫的功能下降，抑制功能增强，其结果导致细胞免疫和体液免疫的功能减退，免疫调控功能紊乱，临床表现为多次反复感染。
1.2.2 体液免疫
近年来儿科学者进行了大量研究，证实RRTI患者均有不同程度的免疫缺陷或免疫功能不成熟，RRTI患儿血清IgA、IgG降低，尤其是IgG亚类缺陷，IL|2活性降低，外周血淋巴细胞凋亡率明显增高[8]。李凤敏等[9]对40例RRTI患儿进行IgG亚类水平测定观察，IgG1、IgG2和IgG4与对照组比较差异均有高度统计意义（P<0.01），尤其IgG1、IgG2降低，符合IgG亚类缺陷的规律。当IgG及其亚类缺陷时，机体不能对含有蛋白质抗原、荚膜多糖抗原的致病菌产生抗体，易于感染含有此类抗原的病毒、细菌，最终导致RRTI的发生[10]。有学者报道[11－12]， RRTI患儿IgG及其亚类明显低于健康儿童，每年发生呼吸道感染在8～12次，治疗后IgG水平与治疗前比较明显增高(P<0.01)，体液免疫功能增强后，RRTI的发生率明显减少，每年发生1～2次，而且症状明显减轻，病程明显缩短(P<0.01)，表明IgG及其亚类缺陷可引起RRTI。
1.2.3 细胞因子
近年来对RRTI细胞因子的研究，较多的为白细胞介素、血清可溶性白细胞介素-2受体(sIL|2R)、自然杀伤细胞毒因子(NKCF)等的变化。许多研究人员发现RRTI患儿在发病的急性期sIL|2R水平明显高于正常对照组，在恢复期sIL|2R水平有所下降，但仍高于正常健康儿童，提示患儿sIL|2R升高削弱了机体的免疫力，是患儿易反复感染的原因之一。同时又检测了复感儿T淋巴细胞亚群，发现sIL|2R水平与CD8细胞含量呈正相关[13-15]。王晓茵等[16]测定34例复感儿NKCF活性，结果RRTI患儿外周血NKCF杀伤活性明显低于正常对照组(P<0.05)，提示NKCF活性低下是造成患儿易反复感染的原因之一。陈淑兰等[17]对56例复感患儿检测IL|2及TNF|α，结果表明其水平升高明显，提示体内活化淋巴细胞增多，免疫反应增强，从而减弱机体自分泌效应，降低机体抗感染能力。
1.2.4 维生素、微量元素缺乏
Stephensen[18]发现，机体的免疫功能状态和维生素及微量元素等物质之间存在正相关。展洪英[19]发现，Vit A与血清IgG水平呈正相关，其缺乏可直接影响IgG水平，并可通过维生素协同影响免疫功能。锌缺乏使儿童胸腺、脾功能降低或萎缩，T细胞功能降低；缺铁可使小儿呼吸道上皮细胞发生营养不良性萎缩性改变,导致呼吸道免疫球蛋白合成受阻[20]。李敏[21]对345例RRTI患儿采用高频电感耦合等离子发射光谱仪取末梢血检测，RRTI患儿低铁占88.4 %，低锌占76.2 %，低钙占64.0 %,低镁占49.8 %，说明RRTI与血清锌、钙、镁、铁减少有关。郁敏等[22]检测353例RRTI患儿，发现铅水平明显高于正常儿童，且无年龄差异，提示RRTI发生与血清铅升高有关。以往实验证明，铅使白细胞活化及其吞噬力下降，抗体效价降低，从而使免疫系统受到抑制。
1.2.5 相关因素
某些先天性疾病患儿易发生RRTI。如先天性纤毛功能异常，先天性肺发育不良等疾病，因呼吸道上皮细胞纤毛防御功能障碍，或因呼吸器官本身发育障碍、功能不全，易致RRTI[23]。高春燕等[24]研究11例有家族史并伴有过敏性疾病（如哮喘、过敏性鼻炎等）患儿，RRTI发病率明显升高，可见RRTI有一定的遗传倾向，但其遗传方式有待进一步研究。儿童被动吸烟、室内装修、汽车尾气、居住环境的污染等,使有害气体吸入呼吸道，可直接影响肺的换气功能，降低呼吸道的抵抗力，无疑也是RRTI的诱因之一。有报道矿区环境生活的儿童发生RRTI的机会明显增加[25]。另外早产、人工喂养、缺乏体格锻炼、治疗护理不当，均与RRTI的发病率有关。郭惠顺等[26]对165例患儿调查，其中早产儿60例，人工喂养61例，其中部分患儿自幼体质孱弱，而致RRTI。
2 RRTI防治新进展
随着现代医学的发展，中西医结合成为一股不可阻挡的潮流，利用两种医学的优势，采取中西医结合治疗疾病，已成为一种趋势。西医在治疗上采用初期使用抗病毒、消炎等药物，迁延期则以提高患儿的免疫力为主；中医从整体观念出发，采用调和营卫固表，健脾益气的治则，沉疾则补气益肾。采用中西医结合治疗，可取得满意的疗效。此外，因小儿长期服药困难较大，而且频繁给药容易产生不良反应，故近年来外治法在治疗RRTI上也渐趋盛行。
2.1 内治法
刘善洪等[27]将55例RRTI患儿随机分为3组：中药组15例予以黄芪精口服3月，西药组18例予以多抗甲素口服3月，中西医结合组22例予以黄芪精、多抗甲素、鱼肝油、儿康宁、小施尔康交替口服3月。结果：3组半年内呼吸道感染次数均下降，IgA水平均上升，IgG及CD3、CD4、CD4/CD8比值升高，但仅中西医结合组与治疗前比较差异有统计意义（P<0.05），说明中西医结合治疗RRTI较单一药物、单一方法治疗效果更为理想。花海鹰[28]用葡萄糖酸锌、Vit A、玉屏风散治疗78例RRTI，疗程2月，总有效率为91.03 %。IgA、IgG、Hb明显上升，汗出、食欲明显改善。李立群[29]用左旋咪唑结合黄芪桂枝五物汤治疗32例RRTI,对照组应用左旋咪唑加葡萄糖酸锌，2组治疗后与治疗前相比,CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG明显上升,CD8显著下降；组间比较,治疗组CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG优于对照组（P<0.05）。中医认为补肾和健脾对免疫功能均有促进作用。健脾对免疫功能是直接作用，补肾则是先作用于神经—内分泌系统、促进肠道消化吸收[30]而后影响免疫系统。同时补肾药可以显著纠正脾虚造成的免疫功能低下，即“脾阳根于肾阳”。王小青等[31]根据中医理论，结合现代医学研究进展和临床体会，阐明肾虚是RRTI的病机，临床给予补肾治疗本病，疗效显著。由此可见治疗反复呼吸道感染在发病初期用西药治标，而用中药以扶正固本，可以有效减少呼吸道感染次数，减轻呼吸道感染的症状以及缩短呼吸道感染的病程。
2.2 外治法
治疗途径上主要有注射给药、黏膜给药、经皮给药以及贴敷、按摩、捏脊等。李宗伟[32]用黄芪注射液在足三里穴位注射治疗RRTI 60例,通过针、药、穴的协同作用,进行良性的整体调整,恢复动态生理平衡。结果显效45例，有效14例，无效1例，总有效率98.3 ％。王明香等[33]用健肺膏交替敷贴肺俞、膻中、神阙与足三里穴治疗RRTI患儿176例，并设口服儿康宁对照组40例，结果：健肺膏可改善复感儿肺部微循环情况，提高红细胞SOD活性，且疗效明显优于对照组（P<0.05）。孙彦敏等[34]用金玉散敷脐治疗反复呼吸道感染患儿100例，并设左旋咪唑口服对照组40例，结果发现治疗组总体疗效明显优于对照组（P<0.05），同时敷脐法免除了患儿吃药打针之苦，易为患儿及家长接受。朱升朝等[35]用按摩法治疗RRTI 40例,总有效率为90 %，经按摩后,IgA、IgG、C3bR、PHA逐步上升至正常水平,C3b|IC降至正常水平。临床证实,这些治法都可以激发人体的自然抗病能力,降低呼吸道易感性,阻断不良循环,提高缓解率,达到防止复发的目的。
3 结语
RRTI病因病机复杂，症状表现不一，防治方法各异。现代医学研究表明,小儿反复呼吸道感染的主要机制是各种原因导致免疫功能低下及营养物质缺乏,易受病毒或细菌感染,感染后又往往造成免疫功能低下和营养物质缺乏加重,形成恶性循环。在治疗上,西医则多采用抗生素、免疫调节剂及补充营养物质的方法。但由于复感的成因复杂,单纯用上述方法又不能以偏概全，近代学者则多用中西医结合疗法，取得良效。总之,防治RRTI的关键不在“感染”,而在“反复”,是否复感儿也存在类似哮喘的“夙根”,还有待进一步研究,以便为指导临床治疗提供更有力的依据。
【参考文献】
[1]胡仪吉.全国小儿呼吸道疾病学术会议纪要[J].中华儿科杂志，1988，26(1)：41.
[2]张梓荆.小儿反复呼吸道感染[J].中级医刊，1997，32(6)：128-129.
[3]张海邻，张正霞.支气管黏膜活检在反复呼吸道感染病因诊断中的临床应用［J］.医师进修杂志，2002，25(6)：28-29.
[4]李桦.RRTI患儿免疫功能探讨[J].宁夏医学杂志，1995，17(3)：172.
[5]张善民，郑湘榕，杨莉.反复呼吸道感染患儿厌氧菌感染状况的研究[J].中国实用儿科杂志，2003，18(1)：23-24.
[6]韩明亮，李洪丽.小儿反复呼吸道感染T细胞亚群的变化及治疗观察[J].医学综述，2000，6（3）：封二-封四.
[7]李月华，邸作捷，刘景田，等.反复呼吸道感染患儿外周血T细胞亚群及LIT、Ea·RF0C变化[J].西安医科大学学报，2002，13 (1)：50-51.
[8]王静兰，王基冬.不同方法治疗小儿呼吸道感染的疗效观察[J].中国社区医师，2003，19(4)： 28.
[9]李凤敏，王爱华，张海燕，等.小儿反复呼吸道感染与免疫球蛋白IgG亚类的相关性探讨[J].中国妇幼保健，2006，21（10）：1412－1413.
[10]刘莹.小儿免疫球蛋白G低下与反复呼吸道感染[J].右江民族医学院学报，2003，25（5）：721-722.
[11]张军,蒋平娟,甘京洲,等.多抗甲素片治疗儿童反复呼吸道感染40例[J].四川医学，2001，22(3)：301.
[12]蒲友华,朱艳丽.丙种球蛋白治疗反复呼吸道感染62例临床观察[J].临床儿科杂志，2002，20(7)：433.
[13]赖丽霖，董永绥，杨渝珍.反复下呼吸道感染患儿红细胞免疫功能和血清可溶性白介素-2受体测定[J].中国实用儿科杂志，1993，8(4)：220-222.
[14]王立琴，王明月，刘延平，等.小儿反复呼吸道感染血清sIL|2R变化的临床意义[J].上海免疫学杂志，1994，14 (3)：232-233.
[15]赵莉，王伟，陈虹，等.反复呼吸道感染儿sIL|2R和T细胞亚群的测定[J].上海免疫学杂志，1996，16(6)：353-354.
[16]王晓茵，卓安山，苏立，等.反复呼吸道感染患儿外周血自然杀伤细胞毒因子活性的测定[J].中华儿科杂志，1997，35 (6)：325.
[17]陈淑兰，曹志然，魏宝莲.细胞因子与小儿反复呼吸道感染[J].河北职工医学院学报，2000，17（1）：1.
[18]Stephensen C B.Vitamin A infenction and immune infection[J].Annu Rev Nutr，2001，21：167.
[19]展洪英.不同方法预防小儿反复呼吸道感染的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2005，14（14）：1869.
[20]董宗祈，王洪通.小儿呼吸系统疾病[M].郑州：河南科技出版社，2002：54-55.
[21]李敏.345例反复呼吸道感染小儿血清微量元素的测定[J].广西医科大学学报，1998，15（13）：78.
[22]郁敏，宫玲玲，马欣.小儿反复呼吸道感染与血铅水平关系探讨[J].江苏医药，1997，23（8）：604.
[23]马爱琴，赵艳琴，周青平.小儿反复呼吸道感染62例病因分析[J].实用临床儿科杂志，2002，17（4）:397-398.
[24]高春燕，庞随军，刘振华.96例小儿反复呼吸道感染病因分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2004，7（9）：840.
[25]王玲.儿童反复呼吸道感染40例病因初探[J].临床医药实践杂志，2005，14(4)：314-315.
[26]郭惠顺，刘静，刘宝君.165例小儿反复呼吸道感染病因分析[J].中国社区医生，2007，156(9)：38.
[27]刘善洪,李崔平,薛万华.中西医结合治疗小儿反复呼吸道感染临床研究[J].滨州医学院学报，2003，26（2）：98.
[28]花海鹰.中西医结合防治小儿RRTI[J].辽宁中医杂志，1996，23(8)：369-370.
[29]李立群.中西医结合治疗反复呼吸道感染患儿32例[J].中国中西医结合杂志，1999，19（5）：307.
[30]沈自尹，蔡定芳，张玲娟，等.补肾和健脾对免疫不同作用方式的研究[J].中国中西医结合杂志，1997,17(6）：351.
[31]王小青，胡书轩.补肾治疗小儿反复呼吸道感染机理探讨[J].新中医，1997，29（3）：2.
[32]李宗伟.黄芪针足三里穴注射治疗儿童反复呼吸道感染60例[J].国医论坛，2000，15(1)：27.
[33]王明香，张桂菊，曹宏，等.健肺膏外敷防治小儿反复呼吸道感染的临床研究[J].山东中医药大学学报，2002，26（1）：33.
[34]孙彦敏，陈耀平，马凤琴，等.金玉散敷脐对小儿反复呼吸道感染免疫机制影响的临床研究[J].中国中医药信息杂志，2001，8(4）：46.
[35]朱升朝，王宁生，王德才，等.手法按摩防治小儿RRTI的临床观察[J].中医杂志，1997，38(4)：228-230.
作者单位：辽宁中医药大学，辽宁沈阳110032