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【摘要】 针对中医学、现代医学面临的挑战和机遇，从小儿哮喘病机认识、治疗现状和目标、存在的问题、未来发展方向等方面，对小儿哮喘的局部治疗与整体调节加以阐述，以探讨治疗小儿哮喘的新思路。
【关键词】 小儿哮喘；局部治疗；整体调节
支气管哮喘是临床常见病，因其常年反复发作，根治尤难。本病的发生儿童多于成人。2000年陈育智等[1]对我国43万城市儿童进行了哮喘患病率的调查，结果显示，大部分地区的儿童患病率较10年前有明显增加，高达4.67 %。《丹溪心法》提出哮证已发以攻邪为主、未发以扶正为要的治疗观点。迄今为止，虽然对哮喘发病机制的认识在不断深入，治疗哮喘的药物和方法也不断增加，而真正能达到防治目标的哮喘患者尚不多。说明哮喘与一般疾病相比有其特殊性，其彻底根治有一定的难度。
1 病机认识
1.1 现代医学对小儿哮喘病机的认识
小儿哮喘发病原因较为复杂，发病机制尚未完全明了。目前公认的病因是多种因素共同参与的气道慢性炎症。气道对多种激发因子具有高反应性(BHR)，患儿气道炎症的发生、发展与遗传因素密切相关，但更与免疫反应有关[2]。T淋巴细胞免疫异常，如Th1升高、Th2下降比例失调，则促使哮喘发作。从免疫学角度来看，支气管哮喘是一种免疫功能紊乱的全身变态反应性疾病，气道炎症仅仅是其中的一种局部表现，吸入糖皮质激素注重了局部抗炎治疗而疏忽了全身的调整，所以目前的治疗方案可能是不完善的，而免疫治疗很可能是弥补这一缺陷的重要途径。但目前还缺乏理想的免疫治疗方法。
1.2中医学对小儿哮喘病机的认识
祖国医学关于支气管哮喘早有认识，俗称“吼喘”。《内经》中描述为“喘吁”“喘鸣”。在《素问·通评虚实论》中有“乳子中风热，喘鸣肩息者”的记载，专门提到小儿“喘鸣”。《金匮要略》、《幼科全书》、《证治准绳》等著作中，也都有关于哮喘的症状描述和病机论述。哮喘患儿多素体禀赋不足，后天失养，在肺、脾、肾相对不足的基础上，外感邪气、饮食失节、情志失调、劳累过度等均可诱发。痰饮是发生哮喘的病理基础，也是津液代谢失常的产物，津液的生成、输布、排泄与肺脾肾三脏密切相关。从夙根来看，小儿哮喘多有脾虚，因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾虚则水湿不运，湿聚成痰，痰多则内伏于肺，当遇外感或其他因素时则肺失宣降，痰随气升，气逆痰阻，肺气壅闭而成哮喘。其“气逆”“痰瘀”是证候要素，“肺、脾”是“气逆”“痰瘀”产生、反应的部位，也是药效物质作用的部位。笔者认为脾位于中焦，主运化、升清，为肺脏之母，培土能生津，补后天能养先天，因而脾是“致病”和“治病”的核心脏腑。
2 治疗目标
目前治疗哮喘的观点是：发作→治疗→缓解→继续治疗→减药→长期控制。儿童哮喘防治常规已明确指出：减少发作次数、减轻发作程度、预防和控制发作，尽可能维持较好的肺功能，防止发生不可逆的气流受限，使患儿生长发育不受影响，提高生活质量是其目标。此外，儿童哮喘到了青春期能否缓解，与儿童期哮喘的发作次数有一定关系。发作频繁的患儿青春期后仍有发作，而长期的气道炎症性改变，可造成气道重塑，引起肺功能日趋下降，最终引发为成人哮喘及肺心病。因此，哮喘的防治需要一定的时间，不仅要早期正确诊断和有效控制发作，还要防止其肺功能出现不可逆损害，力求达到“阴平阳秘”和“正气存内，邪不可干”的机能状态。
3 哮喘治疗现状
3.1 西药治疗
通常情况，激素被认为是控制炎症的有效方法，给药途径方便，药物靶点明确,可以减轻哮喘症状、降低气道高反应性、减少哮喘的急性加重。但对长期改善哮喘患者肺功能的作用却是有限的，对慢性哮喘的控制仍不理想，对于改变易感个体对变应原的Th1型反应也是无效的[3]。从哮喘的发病率和死亡率来看尚未减低，目前还没有能针对改善个体机体状态的有效方法和措施。对于哮喘的长期、持续、规范的抗炎治疗，到底要持续多久，目前国内外尚无确切的停药指标，而停药后其远期疗效不确切，部分病人容易复发。况且任何糖皮质激素在大剂量、长时期应用时，都有导致全身不良反应的可能[4]。即使吸入激素，长期用药其安全性尚未完全明了，有待进一步观察。骨质疏松、儿童身高增长抑制及HPAA功能抑制是备受关注的儿童吸入激素潜在的全身不良反应。白三烯拮抗剂虽具有抗炎作用，可以减少痰液和外周血中的嗜酸粒细胞，可应用于不同严重程度的哮喘患者，与安慰剂比较，具有改善肺功能和哮喘控制作用。但与中等剂量吸入激素比较，控制哮喘症状和改善肺功能的作用均不如后者[5]。
3.2 中医治疗
哮喘发病复杂，既有内因，又有外因，为本虚标实之证。随着中医药对哮喘作用机制研究的不断深入、提高，大部分中药复方具有多靶位点、作用广泛、耐药性少之特点，这与西药靶点单一、容易耐药、临床长期用药须不断增加剂量相比较，具有优势。中医强调“未病先防”“已病防变”，具有其独特的治疗方法和手段。首先，哮喘的发病过程有阶段性，既有发作期与缓解期之分，也有寒热虚实之不同，应分期分证施治。发作期症状不严重时，可单用中药辨证论治，以祛邪平喘治标为主，标本共治，有利于迅速缓解症状，控制哮喘发作。缓解期的治疗，需抓住肺、脾、肾三脏不足和痰瘀内伏的疾病之本，根据患儿不同体质状况，采用益肺、健脾、补肾、活血之法进行治疗。其中补肺可固表，以御六淫邪气之侵袭，减少复发。现代药理研究也已证实，补肺气能提高机体免疫防御功能，增强皮肤黏膜的屏障作用。健脾可补气，使其后天得养，以杜绝生痰之源而除“宿根”。有研究表明，健脾益气药物能降低气道高反应性，减轻炎症反应，并有调节免疫的功能[6]。如黄芪、党参、茯苓、白术等健脾益气中药。补肾可平衡阴阳、纳气平喘，通过下丘脑对神经—内分泌—免疫网发挥多环节调节作用，改善机体内分泌和免疫系统功能。瘀血是哮喘病理过程中的一个重要环节，亦是病情反复缠绵难愈的主要原因，尤其是久哮者，明显存在血瘀现象，此时运用活血化瘀药物能有效地改善血黏度、抗血小板凝集、抑制和对抗血栓素的释放功能，进而达到平喘作用。另外，“冬病夏治”也成为中医治疗哮喘的特色方法之一。三伏天采用中药“敷贴”治疗，药物更能渗透皮肤，刺激穴位，起到疏通经络、调节脏腑、治病强身的作用。同时针对哮喘的不同病情，还可结合针灸、推拿、敷贴等多种综合治疗手段，全方位、多角度、最大限度地发挥人体自身抗病潜能。
3.3 中西医结合治疗
在治疗哮喘上，中西医各自形成了一套较完整的治疗方案。笔者认为，发作期重在治疗患者的病，缓解期则应重在调治患病的人。毋庸置疑，哮喘严重发作时，要迅速控制病情，西药治疗可使症状快速缓解。但对于轻度发作者，也可选用降气平喘中药治疗。症状缓解后，则应针对小儿时期哮喘特点，旨在重视“脾胃为后天之本，气血生化之源”。《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪。”脾气充足，五脏之气俱盛，脾胃虚则五脏六腑皆虚。故治哮喘也当以脾胃为先。“善补肾者，当于脾胃求之”(《南方医话》)。“脾肺亏损，当补脾土，滋化源，使金水自能相生”(《内科摘要》)。清代叶天士也指出哮喘“久发中虚，必补中气”，强调健脾的重要性。中西医结合在治疗上各有优势，相辅相成，通过分期、分级的局部治疗与全身整体调节，取长补短。通过中医对五脏六腑的调节，使患儿达到阴阳平衡，逐步消除气道内的炎症状态，降低气道高反应性，同时提高哮喘患者垂体—肾上腺皮质功能，减轻支气管哮喘患者对肾上腺皮质激素的依赖，避免因长期使用糖皮质激素所产生的不良反应，进一步提高和巩固临床疗效。
4 结语
基于目前对哮喘的研究进展，笔者认为发作期特别是中、重度哮喘发作，应给予激素、β受体激动剂等治疗，尽快控制病情。与此同时，无论是发作期或是缓解期，中医药为达到持续控制哮喘，在减少复发、减轻不良反应、调整机体内环境、提高临床疗效等方面，发挥协同、合力作用也是得到临床确认的。尽管如此，哮喘的治疗仍面临着巨大的挑战，我们离完全控制哮喘病的目标还任重道远。未来在围绕生物—社会—心理的整体医学模式下，将逐步从以疾病为中心的群体医学向以病人为中心的个体医学转变。
【参考文献】
[1]陈育智,陈再历,马熠,等.中国城市儿童哮喘患病率调查[J].中华儿科杂志,2003,41(2):123-127.
[2]杨华萃,罗笑容.浅谈提高中医治疗小儿哮喘临床疗效的思路与方法[J].陕西中医,2006,27（3）:312-313.
[3]黄艳,修清玉,陈吉泉.Th1/Th2免疫平衡调节与哮喘的防治[J].国外医学·呼吸系统分册,2005, 25(增刊)：11-15.
[4]刘春淘,黎联,梁宗安,等.吸入激素联合长效受体激动剂治疗哮喘6个月疗效观察[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(4):241-244.
[5]殷凯生.支气管哮喘治疗中的几个新概念和新方法[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28（11）：746-748.
[6]王胜,张念志,季红燕,等.益肺健脾中药对慢性阻塞性肺疾病气道炎症作用的研究[J].中国中西医结合杂志,2002,22(6):462.
作者单位：河北医科大学中医医院，河北石家庄050011