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【摘要】 运用体质学说对小儿体质特征的共性和个性进行归纳分析，并进一步论述了小儿的体质特征决定了小儿疾病发生、发展和对治疗的反应及预后所具有的独特性，从而阐释了以体质学说来正确地指导儿科临床疾病的防治具有相当重要的意义。
【关键词】 体质学说；中医儿科；临床应用
体质现象作为人体生命活动的一种重要的表现形式，是在遗传基础上，在缓慢的、潜在的环境因素作用下，在生长发育和衰老过程中渐进性地形成的个体特性，它与健康和疾病密切相关[1]。中医关于体质的论述可追溯到《黄帝内经》，如《素问·三部九候论》提出：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之……无问其病，以平为期。”但这种论述大多零散地存在于文献中，没有被系统地总结。自20世纪70年代，中医体质学说被正式提出，并逐步发展形成了比较完备的理论体系，用以指导临床疾病的防治，日渐受到人们的关注。小儿处于生长发育的特殊时期，体质特点与成人有诸多差异，决定了小儿疾病的发生、发展和对治疗的反应及预后都具有独特性，以体质学说来正确地指导儿科临床疾病的防治具有相当重要的意义。
1 运用体质学说对小儿体质特征的分析
1.1 小儿体质特征的共性
自古以来，儿科医家对小儿体质特点的论述颇多，归纳众医家的观点，小儿体质具有以下几个共同的特点。
1.1.1 不足性
《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”《温病条辨·解儿难》认为“小儿稚阳未充，稚阴未长也”。现代医家也指出小儿“脏腑娇嫩，形气未充”。也就是说小儿体质状态与成人相比具有相对不足的特点，表现为“稚阴稚阳”之体。这种不足一方面导致小儿体质状态不断向成熟完善方向发展，另一方面导致小儿较成人对邪气的抵御能力低，更易因邪气致病。明代儿科医家万全在此基础上进一步提出“三有余，四不足”学说，指出小儿在五脏六腑、气血津液皆不足的基础上，表现为肺、脾、肾尤为不足，而心、肝相对有余的体质状态。
1.1.2 易变性
小儿的体质状态总体来说较成人更易产生变化。一方面因为小儿处于不断地生长发育过程中，形体结构和功能状态经历着一个日渐成熟的过程，在这一过程中，小儿体质状态随着年龄的增长而发生变化。如《颅囟经·脉法》云：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛……丈夫八岁，肾气实……”现代医家也提出小儿具有“生机蓬勃，发育迅速”的生理特点，说明小儿体质状态不断向成熟、完善方面发展变化。另一方面，小儿体质特征较成人更易受环境、气候、饮食、疾病、药物等诸多因素的影响而产生变化。如《千金方》中言：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣，暖衣则令筋骨软弱。”指出护养不当可致体质状态的改变。《医宗金鉴·幼科心法要诀》曰：“小儿恣食甘肥生冷，不能运化，则胃肠积滞矣。”提出小儿饮食不节，过食肥甘，易致内热之体。钱乙认为小儿的病理特点是“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，小儿患病后较成人易传变，影响到小儿的体质状态。《温病条辨·解儿难》曰：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证则莫知其乡。”如果用药不慎易致小儿体质的改变。
1.1.3 高度可塑性
《大生要旨》指出：“小儿出生，形骸虽具，筋骨甚柔，气质未实，尤木之柔条楔梗，可使或曲或直或府或抑也。”现代医家朱锦善也指出：“由于小儿处于生长发育阶段，可塑性很大，掌握小儿的体质类型，就可针对其成因，做好保健调理，以起到转化和调整体质类型的作用，使不正常质逐渐趋于正常。” [2]正因为小儿体质状态具有不足性和易变性两大基本特点，导致小儿体质状态可塑性很强。如若平素注意体质的调理顾护，可使小儿保持良好的体质状态，茁壮成长；如若失于调理，可致体质状态的异常，容易感邪患病。
1．2 小儿体质的个性
体质的形成始于先天，先天禀赋是决定与影响体质形成和发展的内在因素，也是维持个体体质相对稳定的重要条件。但是人禀受父母之精所形成的体质只是人一生中的基础，并非一成不变，地理环境、饮食劳逸、精神情志、性别年龄、疾病情况、药物作用、体育锻炼等因素均能影响体质的形成。体质在后天各种因素的综合作用下逐步发展变化。所以，受先天和后天因素的影响，小儿体质存在着个体差异，即小儿体质的个性。
多数医家认为，尽管小儿体质存在个体差异性，但这种差异性是可以通过分型来概括的。目前对小儿体质的分型方法主要有以下几种：朱锦善[2]根据临床观察将小儿体质划分为正常质、痰湿质、气虚质、内热质、气阴两虚质5型。皇浦燕[3]则划分为正常型、脾胃虚弱型、肾气不足型、肝肾不足型、血虚型5型。苏树蓉等[4]通过体质调查，根据阴阳消长，结合五脏，将小儿体质分为均衡质(阴阳相对均衡)与不均衡质(阴阳相对不均衡)两大类，对不均衡质又具体分为肺脾质Ⅰ、Ⅱ型，脾肾质Ⅰ、Ⅱ型(Ⅰ型为阳多阴少型，Ⅱ型为阴多阳少型) 4种体质类型。温振英等[5] 将小儿体质分为阴阳平和型(平和型)、滞热型、脾胃气虚型(气虚型)、脾胃阴虚型(阴虚型)、脾胃气阴两虚型(气阴两虚型)5型。陈立翠[6]将小儿体质分为正常质、阴虚燥红质、阳虚迟冷质、痰湿腻滞质、气血两虚倦怠质、阳盛质6型。张吉仲等[7]将小儿体质分为平和质、阳热质、痰湿质和不足质4型。另外，对于新生儿体质类型也有不同划分。如王明明[8]将初生儿体质划分为正常质、脾禀不足质、肝禀不足质、肺禀不足质、心禀不足质、肾禀不足质、胎热质。李燕[9]将足月健康新生儿划分为阳盛质、阴盛质及阴阳平和质。综上所述，目前小儿体质并没有统一的分型方法和固定的分型。由于研究者的观察角度不同，采取的分型方法不同，对体质划分的类型及命名也有很大的不同。虽然现有的分型方法都在试图全面地概括小儿体质的个体差异，但始终不能做到这一点。
2 体质学说对儿科疾病诊疗的指导意义
2.1 小儿体质与疾病易感性的关系
正如《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”体质强壮，正气充足，则难以致病；体质虚弱，正气亏虚，则容易发病。小儿体质属“稚阴稚阳”，与成人相比体质状态具有“不足性”，故抵抗力较差，较成人更易患病。
但临床发现，同样是小儿，即使在相同的致病因子下，有的个体患病，而有的个体健康，并且患病后的表现各异。而且，往往会发现某些儿童对某个系统疾病具有易感性。究其原因与小儿体质状态的不同有关。赵霞[10]对100例哮喘患儿的体质进行调查，结果显示，哮喘患儿均为不均衡质，其中脾肾质为多，占哮喘患儿的80 %。林湘屏等[11]对163例婴儿体质调查，发现体质正常的婴儿不容易发生复感，异常体质尤其是阴虚质、气阴两虚质、包含内热质的复合体的婴儿较容易发生复感。
不同的体质决定了机体的功能状态有所不同，对外界刺激的反应性、亲和性、耐受性也就不同。利用体质学说，我们在临床中可以发现小儿的体质状态与诸多疾病发生的相关性，及时调整体质可达到防病治病的目的。
2.2 小儿体质与疾病证型的相关性
证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，能反映疾病某一阶段病理变化的本质。而体质则是疾病发生、发展的内在因素，是疾病产生的物质基础。“证”与体质具有明显的相关性。
同一因素作用于人体，由于体质的不同能够出现不同的证候。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》中提出：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”匡调元[1]创立体质病理学说，在体质病理学中提出了“质化”的概念。具有病理体质的人一旦感受致病刺激而形成病理变化，则病势将和质势结合起来，而形成临床表现特定的“证”。龚海洋等[12]认为证在体质的基础上发生，也包含着体质的成分，机体在先天遗传和后天获得性方面的特性参与了证的构成。证可以随体质类型而变化，表现为病因相同，体质不同，证就不同；疾病相同，体质不同，证也不同；疾病不同，体质相同，证亦相同。实际上体质决定了证的形成，它是证得以产生的背景和重要物质基础。临床中，由于患儿体质的差异，体质本身包含着某种程度上的阴阳偏颇，这种异常的体质特点在发病后，就结合着病理变化而明显地表现出来，形成某种证型。因此，把握了患儿的体质特征，有助于透过虚实真假、错综复杂的临床症状抓住疾病的本质，执简驭繁，提高辨证的水平。
另外，体质因素制约着证候的转归和转化。证本身具有变化的特征，证的变化趋向是由体质和病邪共同决定的。随着疾病的发展，证候始终不会脱离体质这根轴线，受体质的制约。注意小儿的体质差异还有利于确定证候的变化趋向。因此在疾病的发展过程中，应时时注意到体质对证候的关系，从而掌握证候的转变规律，更好地为治疗服务。
2.3 小儿体质与疾病的防治
中医对疾病的治疗分为“治未病”和“治已病”两个方面。治未病又包括未病先防和即病防变。通过对小儿体质特点以及对体质与疾病易感性的认识，我们可以在疾病发生前，注意小儿是否存在体质状态的异常。采取相应的手段，如改善生活起居，调节饮食，加强锻炼，调摄精神，甚至药物干预等，使小儿体质始终处于正常状态，则“邪不可干”。实际上，只要按照中医的体质理论积极地调整患者的体质内环境，那么就可以积极地预防疾病的发生。另外，疾病发生后传变与否，虽与邪之强弱、治疗是否得当有关，但主要还是取决于体质因素。如患儿体质强壮、正气充盛、抗病力强，发病后，即使病情急剧也不易传变，病程亦较短暂。若体质虚弱、抗病无力，则邪深入，病情多变，甚至发展为重证或危证。而且体质虚弱者在正虚邪退的后期，身体不易康复，或发展为慢性疾病。此外，证候由寒转热，或由热转寒；由实转虚，或由虚转化为虚实兼夹等，亦是取决于体质因素。所以调理体质对疾病的预防具有十分重要的意义。
对已病的治疗，强调把握疾病的本质。匡调元[1]提出“急则治其症，缓则治其质”“辨质论治与随质加减”。临证将证与辨质相结合，随证加减，才能切中病机，提高疗效，增强体质，达到预防复发的目的。在疾病的治疗中，应把患儿的体质状态作为立法、处方、用药的重要依据。如同样是感受寒湿阴邪，属阳虚体质者，易从阴化寒，当用温阳祛寒治法，药如附子、干姜、肉桂等；属阴虚体质者，易从阳化热，治用清利之法，如黄柏、薏苡仁之类。体质不同对药的反应或敏感性亦不同，故用药剂量也应因人而异。一般而言，体强者，对药物耐受性亦强，药量可大，药力可峻；体弱者，耐受性差，药量宜小，药力宜缓。
体质学说的理论特色在于注重调节人体整体机能，重视个体间体质差异性以及与疾病的关系。小儿体质特点的共性和个性决定了小儿疾病发生、发展、预后均与体质状态有非常密切的关系。体质决定了小儿对某种致病因素的易感性和病变类型的倾向性，亦影响着疾病的传变与转归。通过对个体体质状态的改善塑造，可以达到预防和治疗疾病的目的。因此，应用中医体质学说来指导儿科临床实践，通过对体质学说的深入研究，掌握小儿体质的特点，把握小儿体质个体差异性中的规律，实现调整体质和恢复健康的目的。体质学说为现代中医儿科临床疾病的预防及诊疗提供了新的思路，将体质学说应用于儿科疾病的防治具有非常重要的意义。
【参考文献】
[1]匡调元．人体体质学：中医学个性化诊疗原理[M]．上海：上海科学技术出版社,2003：7．
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[11]林湘屏，曾秋霞. 163例婴儿体质调查及与反复呼吸道感染发病关系分析[J].长春中医药大学学报, 2007，23（3）：72.
[12]龚海洋，张惠敏，高京宏，等.中医体质与证之异同[J].中医药学刊，2004，22(2)：300-301.
作者单位：南京中医药大学，江苏 南京