小儿肾病综合征复发的中医病因病机探讨

【摘要】  基于小儿肾病综合征易于复发的现状，从中医学角度并结合盛丽先老师40余年对该病的临床实践心得，对小儿肾病综合征复发的病因病机进行论述，以便指导临床。

【关键词】  儿科;肾病综合征;复发;病因病机

　肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)，是由于多种原因引起肾小球毛细血管通透性增高，导致大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为主的临床症候群，其中原发性肾病综合征(PNS)约占小儿NS总数的90 %。80 %～90 %PNS患儿在初始激素治疗后可完全缓解，但有76 %～93 %患儿出现复发，进而演变成频复发及激素耐药。由于反复的激素使用及耐药后改用免疫抑制剂，对患儿本身带来更严重的不良反应。因此，如何有效地抗复发、缩短激素的疗程及不良反应，是当前治疗的难点。40年来，盛丽先老师从中医理论出发结合临床实践，对小儿PNS复发的中医病因病机进行了深入研究和分析，并摸索出一套对应的防治方法，在临床上取得了较好疗效，本文兹将病因病机探讨如下。

　　1 “肺卫不固，治节失司”是复发之外因

　　肾病综合征患儿在激素诱导下缓解后，呼吸道感染常是导致蛋白尿反跳或迁延的一大重要原因，其蛋白尿的产生与“肺卫不固、治节失司”关系密切。肺主宣发卫气以温分肉，充皮肤，司开阖，若藩篱固而腠理密，则外邪难以入侵。小儿在生理上肺常不足，长时间使用激素等免疫抑制剂后，往往有多汗、易感等肺气耗散、固卫不足的临床表现，导致外邪易于侵袭引发肺气壅滞，宣降失常。而肺主治节，主一身气血津液，主要是通过肺宣发肃降的特性来实现的。诚如《内经》中所言“……脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”可见肺为水之上源，若宣发肃降功能失常，无以通调三焦，无力布散气血津液，则脾转输来的津液和部分水谷精微将不得行其常道，清浊不分，径走膀胱，膀胱失约而导致蛋白尿。故临床治疗当首先恢复肺之卫外功能，方选玉屏风、黄芪生脉饮等。此外，用质轻味薄的风药疏表达邪以恢复肺之宣肃是盛老师抗复发的又一特色。风能胜湿，风药多入肺经，疏其气血令其调达，则水谷精液归其正道，又质轻可去实，味薄无碍胃气，尤适小儿“脏气轻灵、随拨随应”的特性。在辨证基础上常选用荆芥、防风、蝉蜕、羌活等，每多获效，实为正本清源之法。

　　肝阳上亢，肝风内动，鼓动阳明痰热，上扰神明，或肝气郁结，气郁久而化火，煎熬津液而成痰，痰火上扰心神，以致扰动心神，形成焦虑症的表现。

　　痰浊属阴，阴主静，心窍为痰浊所闭，则心神不用，神志为之皆蒙。故《临证指南》云：“病在心脾包络，三荫蔽而不宣，气郁则痰迷，神志为之混淆。”总之痰浊阻遏心窍，心神被蒙而不用，导致精神意识活动发生障碍而出现抑郁症的表现。

　　综上所述，我们从以上6个方面阐述了TS征的临床表现形式并扼要分析了它的病因和病理机制。我们认为引起小儿抽动—秽语综合征的主要病因为风和痰。风和痰的关系在病理方面甚为密切。既可因风而生痰，也可因痰而生风。风痰窜动可致抽搐瘛疭;痰阻气道则喉间痰鸣怪叫，形成上盛下虚、阴阳不相维系的病理变化。根据“诸风掉眩，皆属于肝”和“肺为贮痰之器”的理论，本病的机理关乎五脏，本源在肝，病发于肺，系风痰鼓动，横窜经隧，阳亢有余，阴静不足，阴阳平衡失制所致。(待续)

　　2 “脾虚失运，湿浊中阻”是复发之内因

　　脾执中央，运四傍，为水液及精微升运转输之枢纽，清纯部分精微经肺宣发至皮毛、肌腠，浓厚部分经肺肃降下行至五脏六腑，继而被利用后化为浊液归肾，经过肾之气化作用，浊中之清上升，浊中之浊最后下注膀胱为尿液排出。若脾气虚衰或被湿浊所困，中枢升运转输功能失常，脾不升清，则浊气亦不得下降，清浊不分，杂陈而下，出现水肿、蛋白尿等各种代谢失常病变。《幼幼集成》云：“夫肿满之证，奚由停聚，脾胃之虚也。”故历来中医在肾病患儿的治疗中，都非常强调脾气虚、脾运化失职对肾病复发影响重大。小儿在激素用药之时，常表现为脾胃功能亢进，好食易饥。但事实上，小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，食入过多则积滞内停，易化生内湿，且肾病日久，湿邪留连，又易困脾胃，脾喜燥恶湿，一旦为湿所困，运化不行，则会导致上述清浊不分，湿浊中阻之证。湿浊之邪混杂，食积内停，最终由痰食、湿热、乃至湿毒为标实，脾虚运化不行为本虚，虚实夹杂而致肾病反复。脾气虚当补脾、健脾，脾健不在补贵在运，故首先治在健运脾土，方选四君子汤、六君子汤、理中丸、实脾饮、平胃散等方顾护中州。湿邪之治则以燥湿为主，且通过健运脾土，亦有助于化湿。选药常用干姜、党参、苍术、白术等温中燥湿之类，可升阳除湿，正如《幼幼集成》所言：“夫肿满之证，奚由脾土喜燥恶润，因中气素虚，脾虚无火，故水湿得以成之。”

　　3 “真阳亏损、肾失封藏”是复发之根本

　　肺的治节失司及脾虚失运，造成精微的输布失常可致蛋白尿，而肾失开阖同样会造成精微不能封藏而下泄出现蛋白尿。“肾主蛰藏，封藏之本，精之处也”，人之后天主要受纳来源于脾胃化生的水谷之精充养于肾，并通过肾中阳气的固摄作用而封藏于肾。故肾病患儿脾虚，除了导致精微转运障碍外，精微化生不足本身就是肾中精气匮乏的原因之一。肾病综合征使用激素疗效明显的患儿，从中医理解是动用了肾中所封藏的精气，以加速机体自身功能的恢复，临床上常表现为腺体分泌增加，毛发浓密、好食易饥等机体代谢旺盛征象，随着激素的大剂量运用，肾中精气不断减少。肾精化生肾气，肾气可分肾阴肾阳，即真阴真阳，肾中精气不断减少，真阳日益亏损不能潜藏，虚阳上浮，故临床常表现为舌红少苔、夜寐多汗、潮热烦躁等虚阳上浮之证。表面上肾病综合征客观指标恢复，实际上真阳亏损、肾失封藏则是日后复发的潜在根源。故在激素减药停药的过程中一要运用熟地黄、龟板、鳖甲、鹿茸、紫河车等血肉有情之品填补肾精，二则必须佐以潜阳、温阳之品以恢复肾之封藏。临床常用潜阳封髓丹为主方，灵活加减化裁。阳虚明显者可加用少量肉桂助命门之火，夹有阴虚内热证者加用知母、地黄、左归丸等。用药注意阳中求阴，阴中求阳，阳得阴助则生化无穷，阴得阳升则源泉不绝。

　　此外，《血证论》有云“水病则累血。……瘀血化水，亦发水”。肾病综合征患儿常处于高凝状态，且类固醇激素的运用更会使其加重，可见瘀血也是肾病反复的重要因素之一。

　　综上所述，小儿PNS复发病机复杂，但总以肺、脾、肾三脏气虚、阳虚及气阴两虚为病机之本，风、湿、热、瘀、浊等邪实为标，虚实夹杂，从而构成各脏腑失调、阴阳失衡等错综复杂的病机。临床抗复发常标本兼施，在益肺固表基础上加以祛风解表、宣肺利水、祛风渗湿等系列祛风之法，补肾健脾、益气养阴配合清热祛湿;活血化瘀无论在消除水肿、蛋白尿及改善肾功能方面的疗效均有较大提高，故常贯穿始终。