心电向量图运动试验前后QRS环时间改变 对冠心病诊断价值

　　［摘要］目的 探讨心电向量图运动试验前后QRS环时间对冠心病辅助诊断价值。方法 选择行冠状动脉造影术的91例确诊或疑诊冠心病病人，在术前2 d内行心电向量图运动试验，测量运动前后QRS环时间的改变，并与冠状动脉造影的结果进行对比分析。结果 冠心病组运动后QRS环时间延长，而冠状动脉造影正常组运动后QRS环时间缩短，两组QRS环时间变化均在运动后即刻最为显著。用BAZETT公式校正的QRS环时间，无论是冠心病组还是冠状动脉造影正常组，运动后均延长，其中以冠心病组延长为著（ t=20.2，P <0.01）。结论 心电向量图运动后QRS环时间改变，可在ST段等指标的基础上提高对冠心病诊断的准确性;心电向量图QRS环时间测算容易，重复性好，值得在临床推广。

　　［关键词］ 冠状动脉疾病;ORS环时间改变;向量心电描记术;心脏功能试验;冠状动脉造影

　　SIGNIFICANCE OF THE CHANGES IN QRS LOOP DURATION AFTER THE TREADMILL EXERCISE TEST IN THE DIAGNOSIS OF CORONARY HEART DISEASE

　　PANG SHI-MIN， YU XIAO-LIN， WU JING

　　（Lab of Encephalic Ultrasonography， Qingdao Hiser Medical Center， Qingdao 266033， China）

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the significance of changes in QRS loop duration after the treadmill exercise test with continuous vectorcardiogram monitoring in the diagnosis of coronary heart disease. MethodsTreadmill exercise tests were con-ducted on patients with coronary heart disease （group A） and suspected cases （group B; total n =91） for two days， followed by coronary arteriography. Continuous monitoring of the vector-cardiogram was performed during the exercise， and changes in the du-ration of QRS loop were measured and compared with the results of the arteriography. ResultsAfter the test， the duration of QRS loop was prolonged in group A， but shortened in group B， the corresponding changes were most obvious just after the exer-cise. The QRS loop duration corrected with BAZETT formula （QRSc） was also prolonged both in groups A and B， furthermore， the prolongation of QRSc in group A was more prominent than that in group B （ t=20.2， P <0.01）. ConclusionMeasurement of the changes in QRS loop duration after the treadmill exercise test can increase the accuracy in the diagnosis of coronary heart disease ; which is easy-doing and repetitive and worth of the clinical promotion.
 
　　［KEY WORDS］coronary disease; vectorcardiography; QRS loop time; heart function test; coronary arteriography

　　心电图运动负荷试验为近年来临床上用于冠心病诊断及预后评价的重要手段之一［1］。鉴于该方法的局限性和诸多影响因素的存在，不少学者探讨新的诊断指标甚至新的技术方法，近年来相关文献和报道很多［2，3］。心电向量监护用于不稳定型心绞痛等冠心病诊断国外已有研究，但国内尚未见报道。心电向量图的EASI导联体系可大大减少导联的电极数目，从而简化运动试验的操作，并避免硬件放大器因通道增多而影响ST段指标的假性偏移。用心电向量图测算QRS环时间，较用常规体表心电图测算各导联QRS波时间方便容易。本文报告91例经冠状动脉造影的冠心病和非冠心病病人的心电向量图运动试验结果，着重分析运动前后QRS环时间改变，并探讨其意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 选取本院2001年10月～2005年6月临床确诊或疑诊冠心病的住院病人91例，男63例，女28例;年龄45～67岁，平均56.1岁。其中并发高血压11例，糖尿病5例。根据冠状动脉造影结果分为2组:冠心病组（A组），共42例，男31例，女11例;冠状动脉造影正常组（B组），共49例，男32例，女17例。全部入选病例临床诊断确切，病历资料完整。为避免检测结果对ST段的影响，体表心电图有预激综合征、完全性束支传导阻滞、电解质紊乱及应用洋地黄药物者均剔除。

　　1.2 检测方法

　　1.2.1运动试验 两组冠状动脉造影术前2 d内做负荷运动试验，采用美国Maquette公司生产的Treadmarster 501T活动平板运动试验系统，按常规的方法安置电极以获取体表12导联心电图;心电向量图监护采用我院自行研制的运动心电向量记录分析仪，用EASI导联体系安装电极，持续监护记录方式获取检测资料数据。电极位置重复时采用同位多点电极以保证信号送往不同的检测仪器。根据病人具体情况采用不同的运动方案，其中BRUCE方案47例，改良的BRUCE方案36例，其他方案8例。运动试验同时作血压指标的动态监测。受检者达到下列指标之一即终止运动:①心率达到预计值的85%，持续时间2 min;②运动中出现典型的心绞痛症状;③运动中出现明显的活动性ST段移位，其中上抬大于0.2 mV、水平或低垂下移达到0.1 mV或以上;④运动中出现如下血压改变:收缩压降低 1.33 kPa以 上，收缩压增高至25.27 kPa或以上，舒张压降至7.98 kPa以下，或因舒张压降低引起头晕或恶心、呕吐、出汗等症状;⑤受检者体力不支被迫终止运动者;⑥其他情况:如运动中出现阵发性室性心动过速等严重心律失常时。

　　1.2.2冠状动脉造影 采用JUDKIN法，于多个角度分别选择左、右冠状动脉进行血管造影。血管狭窄≥50%诊为冠心病，否则为正常。

　　1.3 QRS环时间的测量 采用单个心动周期进行测量，由心电向量图分 析软件自动测算。均于运动前及运动后即刻、 2 min 、 4 min 、6 min、8 min分别取样测算相应指标，测算指标如下。①心率（HR）:用常规方法测得。②QRS环时间:以X、Y、Z三路正交心电图中最早离开等电位线的一路QRS波群起始点为起点，最晚回到等电位线的一路QRS波群终末点为终点，测算两点间的时间距离，单位为ms，最大时间分辨率为1 ms。③校正的QRS环时间 （QRSc）:套用BAZETT公式，即QRSc=QRS（ms）/ R-R （ms）。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包，各指标均以 x±s表示，组间和组内比较采用t 检验和方差分析。
　　
　　2 结果

　　2.1 两组运动前后HR的变化 运动后两组心率均明显加快，在终止心率点（运动后即刻）HR达到最高峰，逐渐减慢，B组在运动后8 min接近运动前的心率水平（ P >0.05），A组在运动后8 min HR仍然快于运动前（ P <0.01）。 除运动后 4 min 和 6 min 外，A、B两组心率无明显差异。见表1。

　　2.2 两组运动前后QRS环时间变化 A组运动后QRS环时间延长，运动后即刻、 2 min 其QRS环时间延长显著，在4 min后逐渐接近运动前水平。而B组在运动后QRS环时间缩短，以运动后即刻最为显著，然后逐渐延长，在运动后 6 min接 近运动前水平。A、B两组间比较，除运动前外，运动后各时间差异均有显著性。见表2。

　　2.3 两组运动前后QRSc变化 A组运动后即刻QRSc延长达到最大值，随后逐渐恢复，但运动后8 min依然未恢复至运动前的水平;B组运动后QRSc也延长，运动后即刻和运动后2 min其QRSc延长显著。A组运动后QRSc延长程度远较B组为重，而运动前两组却无明显差别。见表3。

　　表1 A、B两组运动前后HR变化（略）

　　与B组比较，*t=2.16、2.03，P <0.05;与运动前比较， F=169.50、48.34，# q=75.46～136.90，P <0.01

　　表2 A、B两组运动前后QRS环时间变化（略）

　　与B组比较，*t=4.6～21.8，P <0.05、0.01;与运动前比较， F=14.69、20.61，# q=87.32～ 89.00 ，P <0.01

　　表3 A、B两组运动前后QRSc变化（略）

　　与B组比较，*t=3.6～20.2，P <0.01;与运动前比较， F=160.90、44.20，# q=94.13～134.42， P < 0.01

　　3 讨论

　　冠心病组的运动后QRS环时间延长，而冠状动脉造影正常组运动后QRS环时间缩短，两组QRS环时间变化均在运动后即刻最为显著;用BAZETT公式校正的QRS环运行时间QRSc，无论是冠心病组还是冠状动脉造影正常组，运动后均延长，其中以冠心病组延长为著。冠状动脉造影正常组运动后QRS环时间缩短，这是因为运动时肾上腺素增加而加速心率和心肌的传导速度，心肌除极加速使QRS时限缩短。冠心病组运动后QRS环时间延长是因为运动诱发心肌缺血从而产生严重的传导不均一性，正常灌注区域的心肌传导加速，而局部缺血区域的普肯邪纤维、普肯邪-心室肌接头及心室肌纤维的传导受抑制，使除极速度减慢，导致在体表心电图表现为QRS时限延长［4～6］。缺血区域的这种改变可能是由于缺血时心肌发生一系列代谢变化，包括细胞外钾离子浓度升高和组织pH降低，改变了局部电生理特性。钾离子浓度增高导致心肌静息电位普遍、均衡的降低，0相最大上升速率减少，膜传导速度减慢（即激动时间延长）。提示冠心病病人运动后QRS时限延长是心肌缺血的标志之一，且运动后即刻意义最大。冠心病组和冠状动脉造影正常组运动试验前后QRSc延长亦有显著性差异，但是，由于运动试验前后QRS波群的起始向量及终末向量均发生改变，因此采用单一导联进行QRS波群时间的测算不能准确反映整体心室除极的时间阈改变情况，需要进行多个导联组的QRS时间测算才能准确反映。手工测算多导联QRS时间步骤繁琐，费工费时，又容易导致测算误差。而用心电向量图QRS环运行时间来反映整体心室肌除极时间，理论依据充足，数据结果可靠，并且心电向量图QRS环时间测算容易，重复性好，为反映QRS时阈变化较理想的指标。冠心病组运动试验前后QRSc延长程度大于冠状动脉造影正常组，但是，究竟QRSc延长幅度多大才是区分两组的标准，限于本文观察对象的例数，尚不能得出确切结论。但是我们在测算中发现，根据心率的快慢不同，QRSc在两组间有较大的重叠交叉，也就是说，尽管使用了BAZETT心率校正公式，但是随着心率的加快，无论是冠心病组还是正常 组， QRSc依 然有增大的趋势。我们认为，BAZETT心率校正公式主要是针对QT间期随心率变化的回归分析而来，不一定适用于QRS时间。也就是说，随着心率的加快，QRS时间的缩短远不及QT间期缩短的幅度大，从而造成心率加快，QRSc延长。在临床实践中，冠心病特别是心肌梗死病人，运动限制性因素很多，加之可能并发的窦房结病变（如下壁心肌梗死），导致运动试验最大心率（MHR）整体慢于健康人群。这就使得QRSc标准制定比较复杂，比如按心率范围制定相应正常值标准等。QRSc测算需要对R-R间期值开方，测算比较麻烦，临床应用不便。因此，我们认为，单纯测量运动前后QRS环时间是较为方便实用的指标。

　　［参考文献］

　　［1］ 王 占恩，陶小安，赵树泰，等. 冠心病病人运动试验前后左心室功能的变化［J］.青岛医学院学报，1996，32（2）:154-155.
 
　　［2］ 陈 志云，麻新梅，王秀琼，等. 运动试验中QRS延长对诊断冠心病的意义［J］.中华心律失常学杂志，2003，7（1）:55.
 
　　［3］ 潘 宜智，冯开薇，李广镰，等. QRS波时限延长在冠心病患者运动试验中的意义［J］.中华内科杂志，2004，43（8）:622.
 
　　［4］ GILMOUR R F， EVANS J J， ZIPES D P. Purkinje-muscle coupling and endocardial response to hyperkalemia， hypoxia and acidosis［J］. Am J Physiol， 1984，246:303-311.

　　［5］ VEENSTRA R D， JOYNER R W， RAWLING D A. Purkinje and ventricular activation sequences of canine papillary muscle. Effects of quinidine and calcium on the Purkinje-ventricular conduction delay［J］. Circ Res， 1984，54:500-515.

　　［6］ JOHNSON T A， CORONEL R， GRAEBNER C A. Relation-ship between extracellular potassium accumulation and local QT-segment potential during acute myocardial ischemia in the porcine［J］. J Mol Cell Cardiol， 1987，19:949-952.

　　（本文编辑 马伟平）

　　（青岛市海慈医疗集团脑彩超室，山东 青岛 266033; 青岛市海慈医疗集团功能检查科; 海军青岛保障基地医院）