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［摘要］目的 了解胶南市10年来急性心肌梗死住院病人流行病学特点和治疗措施方面的状况及演变，为今后本地区急性心肌梗死的治疗提供资料。方法 对胶南市4家市级医院1992、1997、2002年3个全年段急性心肌梗死住院病历进行回顾性分析和比较。结果 共调查急性心肌梗死病人190例，其中男性占64.2%，男性多于女性（ χ2 =10.33，P <0.01），10年内平均年龄由（58.1±10.3）岁上升到（66.4±10.1）岁（ F=4.86，q=5.34，P < 0.05 ）。1992、1997、2002年住院天数分别为（27.8±34.1）、（19.2±11.7）、（13.7±11.7）d，逐年缩短（ F=6.72，q= 4.23～ 5.52，P <0.01）;发病至入院时间由（29.0±24.7）h缩短为（11.3±13.6）h（ F=6.13，q=5.67，P < 0.01 ）。住院期间病死率呈逐年下降趋势，3个年度分别为43.1%、26.2%和16.6%（ χ2 =18.92、10.34，P <0.01）。住院期间超声心动图检查率分别为11.8%、20.6%和27.4%。抗血小板和抗凝药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及降脂药物的使用率呈逐年增多的趋势，钙离子拮抗剂使用率有逐年下降的趋势。2002年度溶栓治疗使用率为18.4%，行急诊PTCA及支架置入术1例。结论 10年来急性心肌梗死治疗手段取得了很大进步，积极把这些治疗手段应用于临床实践十分重要。
［关键词］ 心肌梗死;流行病学;药物疗法;数据收集
IN-PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN 1992，1997 AND 2002 IN JIAONAN CITY—— —A RETROSPECTIVE INVESTIGATION
JU SEN， CUI LING， XU ZHI-KUAN， et al
（Department of Cardiology， The People's Hospital of Jiao-nan，Jiaonan 266400，China）
［ABSTRACT］Objective To investigate the epidemiology and treatment of in-patients with acute myocardial infarction（AMI） in the years of 1992， 1997 and 2002 in Jiaonan city， and to provide information on treatment of AMI in this area. Methods Data of AMI patients hospitalized in 1992， 1997 and 2002 of four city-level hospitals in Jiaonan were analyzed and compared. Re-sultsA total of 190 patients were investigated. The majority （64.2%） were males and the average age of the onset was from 58.1± 10.3 years to 66.4±10.1 years （ F=4.86，q=5.34，P <0.05）. Hospital-stay days were 27.8±34.1， 19.2±11.7， and 13.7± 11.7 （ F=6.72，q=4.23-5.52， P <0.01）， for 1992， 1997， and 2002， respectively. The mortality decreased dramatically from 43.1% in 1992， 26.2% in 1997 to 16.6% in 2002 （ χ2 =18.92，10.34;P <0.01）. UCG examination increased year by year， being 11.8%， 20.6%， and 27.4%， respectively. The use of β-blocker， ACEI， antiplatelet agents and lipid-lowering drug in-creased， and the patients receiving calcium antagonists decreased in recent 10 years. The patients receiving thrombolytic treatment was 18.4%， and acute PTCA done in one case in 2002. ConclusionA great progress for AMI therapy has been made in the past ten years. It is important to apply it in clinical practice.
［KEY WORDS］myocardial infarction; epidemiology; drug therapy; data collection
近10年来，国内急性心肌梗死的治疗及其流行病学特点发生了很多变化，急性心肌梗死的防治策略日显重要。鉴于国内尚缺乏有关急性心肌梗死住院病人治疗措施等方面的演变资料，我们对胶南市1992、1997、2002年3个年度急性心肌梗死住院病人进行了横断面调查，了解其流行病学特点及治疗方法的变化及现状，探讨其发展趋势。
1 资料与方法
对胶南市人民医院、胶南市经济技术开发区医 院、胶南市中医院、胶南市第二人民医院4家医院1992、1997、2002年3个年度的全部住院急性心肌梗死病例进行回顾性分析，并按年度进行统计对比。调查对象应同时具备下列条件:1992、1997、2002年3个年度1月1日至12月31日出院的住院病人;临床诊断为心肌梗死。急性心肌梗死的诊断必须至少具备下列三条标准中的两条:缺血性胸痛的临床病史;心电图的动态演变;心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。本研究共调查了190例急性心肌梗死病人。调查项目包括一般情况，入院时间，住院天数，病死率及死亡原因，超声心动图检查情况，常规药物治疗及 再灌注治疗情况。调查前由心内科和流行病学专家对参加调查的人员进行了严格的培训，调查各组人群均采用统一的调查方案及调查表格。本研究计量资料以 x±s 表示，组间比较用方差分析，多个样本均数间的两两比较采用 q 检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用 χ2检验或确切概率法。所有计算由统计软件SPSS 10.0和SAS 6.12完成。
2 结果
2.1 一般资料 调查急性心肌梗死病人共190例，男女之比为1.8∶1，男性占64.2%，男性多于女性（ χ2 =10.33，P <0.01）。1992年度病人平均年龄明显低于1997和2002年（ F=4.86，q=5.11、5.34，P <0.05），而1997和2002年年龄比较差异无显著性。发病到入院时间，1992和1997年相比无统计学意义，而2002年较前两者入院时间明显缩短（ F=6.13，q=4.52、5.67，P <0.01）。住院时间3个年度依次缩短（ F=6.72，q=4.23～5.52，P <0.01）。见表1。
2.2 超声心动图检查情况 1992、1997和2002年行超声心动图检查者分别占11.8%、20.6%和27.4%（ χ2 =4.12～5.13， P < 0.05）。检查射血分数者分别只有0、4和9例。
2.3 住院病死率及死亡方式 住院期间病死率明显递减，分别为43.1%， 26.2% 和16.6%（ χ2 =10.34～18.92，P <0.01）。死亡病人平均年龄为（68±19.8）岁，死亡原因依次为心律失常（57.1%）、泵衰竭（32.7%），其他原因约占10.2%。
2.4 急性心肌梗死药物使用情况 硝酸酯类仍是应用最多的药物，1992、1997、2002年应用比例分别为90.2%、90.5%和97.4%，3个年度比较无统计学差异。抗血小板及抗凝制剂的使用2002年较1992和1997年有显著增加（ χ2 =5.13、6.09，P <0.05），而后二者比较无显著统计学意义。β受体阻滞剂的使用比例分别为2%、53%和73.3%，上升幅度较大（ χ2 =13.34～22.92，P < 0.01 ）。使用比例有较大增长的还有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），分别为29.4%、60.3%和 86.5% （ χ 2 =10.34～18.82，P <0.01）。降脂药物使用率也逐年上升，分别为 5.9% 、11.1%和28.9%（ χ2 = 9.90～ 15.12，P <0.01），其中后两个年度全部为他汀类药物。钙离子拮抗剂的使用率逐年下降，由1992年的60.8%下降到2002年的13.2% （ χ2 =27.3，P <0.01）。见表2。
2.5 再灌注治疗情况 包括溶栓治疗和急诊PTCA及支架置入术。1992和1997年没有病人进行再灌注治疗。2002年溶栓治疗14例，占18.4%，全部应用尿激酶;行急诊PTCA及支架置入术1例。
表1 3个年度住院心肌梗死病人的一般情况（略）
表2 3个年度住院心肌梗死病人药物使用情况（略）
3 讨论
通过对1992、1997和2002年3个年度的横断面调查显示，胶南市急性心肌梗死住院病人男性多于女性，差异有显著性，此与国内外报道相同。住院平均年龄10年内由58.1岁上升到66.4岁。平均年龄的升高，与随着人们生活水平及医疗条件、技术得以改善导致人均寿命明显延长有关，随着年龄的增长，急性心肌梗死的发病率有逐渐增长的趋势［1］。从发病到入院的时间，1992与1997年无显著差异，但2002年较前两个年度有明显缩短，这既与交通条件改善，人们的观念更新有关，也与医院的急救网络不断完善有关。但与国内发达地区相比仍有较大差距。由于再灌注治疗的应用越来越普及，且最佳治疗时间为发病后不超过6 h，因此，进一步缩短从发病到入院的时间成为当务之急。3个年度病人的住院时间逐渐缩短，这与近10年来治疗水平的提高有关，但也不能否认国家医疗制度改革产生的作用。超声心动图是检测病人心脏结构及形态、评价病人心功能非常重要的手段，3个年度的使用率分别为11.8%、20.6%和27.4%，虽然有逐渐增多的趋势，但使用率仍明显偏低，而射血分数的检测率更低。应提高临床医师对超声心动图使用的认识程度，这对判断病人的预后有重要意义。从治疗转归效果分析，3个年度住院期间病死率明显递减，分别为43.1%、26.2%和16.6%，差异 有显著性，这与使用先进的治疗手段如新药物及再 灌注治疗有关，但目前的病死率仍高于医疗发达地区。死亡方式以心律失常最多见，其次是泵衰竭。本研究重点对近10年来治疗措施的变化进行了统计分析。随着循证医学的发展，近10年来对急性心肌梗死治疗的认识不断深化，大量资料显示抗血小板制剂、抗凝制剂、β受体阻滞剂、ACEI、降脂药物及再灌注治疗能明显降低急性期的病死率，并形成了指导性意见［2］。本调查结果显示，硝酸酯类仍是应用最多的治疗药物，3个年度分别为90.2%、90.5%和97.4%，差异无统计学意义，大量资料显示使用硝酸酯类可一定程度降低病死率。β受体阻滞剂通过降低心肌耗氧量，改善缺血区氧供需失衡，缩小心肌梗死面积而降低病死率，3个年度的使用率分别为6.0%、 53.0% 和73.3%。使用率增长较快的还有ACEI，其主要通过影响心肌重塑，减轻心室扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。急性心肌梗死后早期应用降脂药物，特别是他汀类药物受到越来越大的重视，除降脂作用外，还有稳定斑块，改善内皮功能、抗炎及抗凝等作用［3］。本调查显示，从1997年开始他汀类降脂药物使用率为11.1%，2002年为28.9%，有显著增长，但仍未受到足够重视。钙离子拮抗剂的使用率从1992年的60.8%下降到2002年的13.2%，差异有极显著性，这与国内外对此类药物的认识是一致的。资料显示钙离子拮抗剂不能降低再梗死率和病死率，甚至有害，已被视为不宜使用的药物。本调查显示，再灌注治疗未得到应有的重视。1992年和1997年无1例进行再灌注治疗，2002年溶栓14例，使用率为18.4%，与国内其他地区的报道有明显差距［4］。原因可能与临床医师的水平，病人的观念及经济条件以及入院时间偏长有关。使用的溶栓药物全部为尿激酶，无1例应用重组组织型 纤溶酶原激活剂（rt-PA）。TUCC试验研究表明，rt-PA比尿激酶有较高的血管再通率，并建议在国人中应用小剂量rt-PA溶栓［5］。溶栓治疗可使30 d急性心肌梗死病死率下降30%，且要求条件不高，特别适于基层医院应用，应大力提倡。WEAVER等［6］研究认为，直接PTCA优于溶栓治疗，对老年及高危病人效果更为显著。但直接PTCA要求条件高，在基层医院应慎重推广。本调查显示2002年只完成1例PTCA。本调查对其他药物治疗及非药物治疗没有进行统计分析。本调查的调查范围、年度选择受到一定的限制，可为类似地区的临床工作者提供参考。近年来，随着循证医学的发展以及新技术的应用，急性心肌梗死的治疗有了很大的进步，取得了令人鼓舞的成果，积极地把这些进步应用于临床无疑是非常重要的。
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［3］ WILLIAMS J K， SUKHOVA G K， HERRINGTON D M， et al. Pravastain has cholesterol-lowing independent effects on the artery wall of atherosclerotic monkeys［J］. J Am Coll Car-dial， 1998，31:684-691.
［4］ 李娟，谢剑. 急性心肌梗死住院病死率的对比研究［J］.广西医学，2001，23:778-780.
［5］ 重组组织型纤溶酶激活剂与尿激酶对比研究协作组. 国人小剂量组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究［J］.中华心血管病杂志，1999，27:174-179.
［6］ WEAVER W D， SIMES R J， BETRIV A， et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review［J］. JAMA， 1997，278:2093-2098.
（本文编辑 马伟平）
（胶南市人民医院心内科，山东 胶南 266400）