股部保存骨瓣阔筋膜扩大修补硬膜治疗重型颅脑损伤的效果

【摘要】  目的 探讨应用股部保存骨瓣阔筋膜扩大修补硬膜治疗重型颅脑损伤的效果。方法 对52例重型颅脑损伤病人行去骨瓣减压术，并于股外侧切口取阔筋膜扩大修补硬脑膜，同时将骨瓣包埋于股外侧切口内，条件许可则早期行骨瓣复位。结果 52例病人中恢复良好者占72%，轻残者占18%；除2例第一次术后并发颅内感染，5例颅骨修补术后出现小量皮下积液外，其余病人均未发生其他严重并发症。 结论 采用股部保存骨瓣阔筋膜扩大修补硬膜治疗重型颅脑损伤，操作简单，手术创伤小，能有效减少各种并发症，提高救治成功率，且不需特殊设备，可在条件相对较差的基层医院开展。

【关键词】  颅脑损伤；骨瓣；阔筋膜；治疗结果

    TREATMENT OF SEVERE HEAD INJURY WITH FASCIA LATA FEMORIS AND CONSERVATION OF BONE FLAP IN THE THIGHMENG FANXING, LI WEI, YANG JIAYING, et al (Cangshan People’s Hospital, Cangshan 277700, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo explore the treatment of severe head injury with conservation of bone flap in the thigh and repair of meninx fibrosa with fascia lata femoris.  MethodsFiftytwo patients were treated by decompressive craniotomy. A piece of fascia lata femoris was harvested from the lateral side of the thigh for duraplasty. The bone flap was preserved within the incision of the thigh. Repositioning of the bone flap would be done early when conditions permitted.ResultsOf the 52 patients, 72% recovered well, 18% had moderate disability. Two had intracranial infection and five developed subdermal hydrops.ConclusionTreatment of severe head injury with the technique used in this study is simple and convenient, with less complications, which is recommended to be carried out at basic level hospitals.

    ［KEY WORDS］craniocerebral trauma; bone; fascia lata; treatment outcome

    重型颅脑损伤是常见病、多发病，不少病人需采用外科大骨瓣减压术治疗，传统的脑减压性手术术后并发症发生率相对较高，冶疗时间长,重残率和病死率高。我们采用股部保存骨瓣阔筋膜扩大修补硬膜治疗重型颅脑损伤，将取阔筋膜及颅骨瓣自体保存同时完成，操作简单，手术创伤小，费用低，病人容易接受。2003年3月～2006年7月，我们共完成该手术52例，现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组52例，男38例，女14例；年龄20～63岁，平均38.7岁。GCS评分3～5分28例，6～8分24例。硬膜下血肿48例，硬膜外血肿19例，脑挫裂伤52例，有21例并发颅骨线性骨折。去骨瓣位置额颞顶部43例，颞顶部6例，额部3例。骨瓣复位时间22～115 d，平均50 d。1.2  手术方法

    在常规处理基础上行去骨瓣减压术[1～4]，于股外侧上1/3处作一约10～15 cm切口，自皮下分离，切取合适面积的阔筋膜，并将取下的颅骨瓣置入切口内皮下包埋，注意使骨瓣凹面向内，与股部外形相适应,切口分层缝合包扎。将取下的阔筋膜修剪，以合适的硬脑膜扩大面积及颅腔扩大容积将硬膜扩大修补，并使附有皮下脂肪的一侧向外。然后硬膜外放置引流，分层缝合头皮各层并松松包扎。预后评定按格拉斯哥预后分级（GOS）分为死亡、植物生存、严重伤残、轻度伤残、恢复良好[5]。

    2  结    果

    所有病人均随防3个月到2年，其中恢复良好37例,占72％；轻度伤残9例，占18％；严重伤残3例，占5％；植物生存3例，占5％。2例病人第一次手术后并发颅内感染，经抗感染治疗痊愈， 5例病人颅骨修补术后出现小量皮下积液，经单纯穿刺抽吸及加压包扎后1周左右消失，其他病人均未发生其他严重并发症。

    3  讨    论

    重型颅脑伤并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压是导致病人死、残的主要原因。目前，手术仍是临床救治工作中的主要措施之一，外科大骨瓣减压术在国内外已得到广泛应用。传统的脑减压性手术是将硬脑膜开放，不予缝合，将头皮分层缝合即可。实际上，此种方法存在诸多弊端，其术后切口疝和脑脊液漏发生率,术后急性脑膨出、迟发性血肿、再次手术、外伤性癫痫和颅内感染发生率相对较高，严重影响了病人的预后。现在主张在去骨瓣同时，采用各种材料修复硬膜，以防止上述并发症的发生［6］。应用硬脑膜扩大修补能有效地防止血液进入蛛网膜膜下隙及脑脊液外渗至皮下，以及限制脑组织过度膨出，防止脑表面与皮下组织、肌肉等粘连，从而有效避免了以上并发症的发生，起到了有效降低颅内压和保护脑组织的双重作用。而且硬膜修补后恢复了局部的解剖层次。阔筋膜作为常用的自体修补材料，具有以下特点：①阔筋膜的生理特性与硬脑膜相似，②组织坚韧、抗感染力强，③易于取得大块完整筋膜，④自体组织，无排异性，无刺激。而且，用于修补硬脑膜，阔筋膜外的薄层脂肪能形成一层间隙，减少了二期颅骨修补时的损伤，使分离皮瓣明显容易，能大大缩短手术时间。所以，它是用于硬膜修补的十分理想的材料。

    对于后期的颅骨修补，目前用于颅骨修补的材料较多，经临床应用以自体颅骨瓣为最佳［7］,其具有不需要其他来源,无生物排异性, 感染率低,积液发生明显减少，术中不需裁剪，不需塑形（对于大骨瓣减压者，由于骨瓣面积很大，塑形往往较困难，因而具有更重要的意义），手术简单，方便安全，术后外形好,能够达到骨性愈合等优点，病人在思想上也容易接受[8]。迄今为止,尚无任何一种修补材料能在塑形、抗击、耐压、隔温和防寒方面完全替代颅骨[9]。

    本研究在股外侧上部作一切口，同时取阔筋膜及颅骨瓣自体保存，骨瓣保存在股外侧上方皮下，该处无大的神经血管通过，肌肉筋膜丰富，感染发生率小，骨瓣不易吸收，不适感轻。而且整个手术操作简单，创伤小，治疗总费用低，有效减少了各种并发症，提高了救治成功率，使本组病人的预后明显改善。

    本术式缺点是骨瓣放置于股外侧，有部分病人骨瓣有明显的变形，多发生于男性病人，可能与这些人平时活动较多， 骨瓣局部应力不均匀等有关。但这些变形尚不至于使骨瓣复位困难以及造成复位后外形有显著改变，另一方面，这些变形也能够说明骨瓣埋植后已经存活，才会在应力改变时发生骨结构的更新过程。我们在术中取出骨瓣时，都能发现在骨周围有不少筋膜紧密附着，而在术后的拍片随访中，未发现有骨吸收破坏表现，说明骨活性良好。另一缺点是骨瓣吸收，在本组病例中，仅发现有不同程度骨缘变钝表现，而骨瓣大小与骨窗缘适应良好，未出现骨瓣明显缩小。对此类病人治疗中应注意以下几点：  ①骨瓣包埋时应使凹面向内，与股部外形相适应，减小骨瓣下死腔，防止感染，减小不良应力造成骨瓣吸收可能，以及病人的不适感；②骨瓣复位应尽量早一些，当病人颅内压下降良好，尽量作早期骨瓣复位，以减少骨瓣吸收可能，恢复局部解剖关系，促进病人功能恢复，减小因脑组织移位和脑脊液动力学参数改变对病人造成的不良影响。本组病人大部分能做到早期复位。

    总之，该术式治疗效果良好，并发症发生率、致残率、病死率均明显下降；有效保护了脑组织，病人恢复快，且术后可早期行骨瓣回植术；不需其他昂贵材料，从而使治疗费用大幅度下降；不需特殊设备，能够在条件相对较差的基层医院开展，因而具有较大的推广价值。

【参考文献】
  [1]江基尧. 介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J]. 中华神经外科杂志, 1998，14：381.

[2]王忠诚. 神经外科手术学[M]. 北京：科学出版社， 2001:393.

[3]吕立权. 标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用[J]. 国外医学:神经病学和神经外科学分册， 2002,29:204206.

[4]江基尧，朱诚. 现代颅脑损伤学[M]. 上海:第二军医大学出版社, 1995:259264.

[5]TEASDALE G, JENNET B. Assessment of coma and impaired consciusness:a practical scale[J]. Lancet, 1974, 2: 8184.

[6]江基尧,朱诚. 颅脑创伤临床救治指南(修订版)[M]. 上海:第二军医大学出版社, 2003:37.

[7]黄纯真. 国内自体颅骨瓣修复颅骨缺损的概况[J]. 中国急救医学， 2002,22(11):681682.

[8]李淑嫒,刘霞. 深低温保存自体颅骨原位回植的方法及护理[J]. 齐鲁医学杂志, 2004,19(5):454.

[9]杨尊清.自体骨修补颅骨缺损84例报告[J]. 医师进修杂志， 1995,18(5):1718.

作者单位：（苍山县人民医院, 山东 苍山 277700）