前方牵引矫治恒牙早期骨性Ⅲ类错的硬组织变化

【摘要】  目的 了解联合应用前方牵引和快速扩弓矫治恒牙早期骨性Ⅲ类错的效果。方法 选取14例恒牙早期骨性Ⅲ类错病儿为治疗组，应用前方牵引和快速扩弓矫治法治疗6个月，在治疗前、后拍摄头颅侧位X线片；选取12例未治疗的骨性错病儿为对照组，比较两组病儿硬组织变化情况。结果 治疗组发生显著的硬组织改变，上颌骨向前移位，下颌骨向下、后旋转。下颌平面顺时针旋转，下面高显著增加，覆显著减小。结论 前方牵引联合快速扩弓能够对恒牙早期骨性Ⅲ类错病儿的牙颌面产生显著的矫形效果。

【关键词】  口外牵引器；骨性错；正畸学，矫正

　　SCLEROUS TISSUE CHANGES IN SKELETAL CLASS Ⅲ PATIENTS TREATED WITH MAXILLARY PROTRACTION

　　DING BO, WANG CHUNLING

　　(Department of Stomatology, Central Hospital of Qingdao, Qingdao 266042, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To evaluate the efficacy in correcting early permanent dentition in skeletal Class Ⅲ patients by combined rapid maxillary expansion (RME) and maxillary protraction. Methods Fourteen skeletal Class Ⅲ malocclusion children were treated by the combined technique for six months. Lateral cephalometric radiographs were taken, before and after treatment. Twelve untreated skeletal Class Ⅲ malocclusion children were enrolled as controls. The changes of sclerous tissues were compared between the two groups. Results Significant sclerous tissue changes occurred in patients treated. The maxillary complex moved forward and the mandible rotated downward and backward. The relationship between the jaws improved significantly. The Class Ⅲ relationship was corrected by anterior displacement of the upper incisors and posterior displacement of the lower incisors. The mandibular plane angle and anterior lower facial heights increased significantly. Conclusion The application of combined rapid maxillary expansion and maxillary protraction is an effective method for early skeletal Class Ⅲ children.

    ［KEY WORDS］ Extraoral traction appliances; Skeletal malocclusion; Orthodontic, correction

    骨性Ⅲ类错在临床上比较常见，早期前方牵引联合快速扩弓矫治已经引起很多正畸医师的重视，但对恒牙早期病儿的研究较少。本文对恒牙早期骨性Ⅲ类错病儿应用联合法进行矫治，通过比较其治疗前、后的头颅侧位X线片，分析硬组织的变化情况，评价前方牵引联合快速扩弓矫治的效果。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

    选取14例恒牙早期骨性Ⅲ类错病儿作为治疗组，男6例，女8例，年龄10～14岁，平均12.3岁；选取12例初诊后未按时接受治疗的恒牙早期骨性Ⅲ类错病儿作为对照组，男6例，女6例，年龄10～14岁，平均11.6岁。26例病儿均为HELLMAN Ⅲ B期，上颌发育不足，下颌正常或稍前突，前牙反或全牙列反，下颌不能后退至切对切位，未接受过正畸治疗，无家族遗传史。

　　1.2  治疗方法

    治疗组先采用粘结式上颌快速扩弓，对有宽度不调、后牙反者，每天扩弓2次，每次180°，直至反解除、上后牙舌尖与下后牙颊尖接触为止；对无宽度不调者，每天扩弓1次，每次180°；1周后行前方牵引，由位于上颌侧切牙远中的牵引钩牵出，方向向前、下与平面约成30°，牵引力每侧3.9～4.9 N，每天戴用时间不少于14 h，治疗持续6个月。在治疗前、后分别拍摄头颅侧位X线片。对照组病儿未接受治疗,也在相应时间拍摄头颅侧位X线片。

　　1.3  头影测量分析

    应用PANCHERZ头颅参照系统[1]，以平面线OL为水平参照轴，过S点作OL的垂线OLp为垂直参照轴。同时，选择6个骨性标志点（A点、ANS点、PNS点、Ptm点、B点、Pog点）和2个牙性标志点（Is点、Ii点），测量比较治疗前、后各值的变化（图1）。并测量传统头影测量项目。

　　1.4  统计分析

    应用SPSS 10.0统计软件包进行数据处理，数据间比较应用t检验。

　　2  结 果

    传统头影测量结果显示，治疗组治疗6个月后与对照组比较，SNA、ANB、SNMP、ANSMe显著增大（t=3.479～6.955，P<0.01），SNB、L1MP显著减小（t=-2.886～-5.015，P<0.01），而U1SN无显著变化（t=0.606，P>0.05）。见表1。表1  治疗组治疗后与对照组传统头影测量项目比较（略）
   
    PANCHERZ头影测量分析显示，治疗组AOLp、ANSOLp、PNSOLp、PtmOLp、IsOLp、BOL、PogOL较对照组显著增加（t=2.777～4.704，P<0.01），而BOLp、PogOLp、IiOLp则显著减小（t=-2.217～-4.391，P<0.05）。见表2。表2  治疗组治疗后与对照组PANCHERZ头影测量项目比较(略)

　　3  讨 论

　　3.1  前牵引最佳治疗时机的选择

    目前大多数学者认为，骨性Ⅲ类错矫治的最佳年龄为替牙早期，可以充分利用颌骨的生长发育。McNAMARA[2]认为，Ⅲ类错畸形的最佳矫治时机应在替牙早期上中切牙萌出时；PROFFIT[3]建议上颌前方牵引应开始于9岁以前，这样可以获得较大的骨性变化和较小的牙性变化；SAADIA等[4]建议一旦诊断明确、病儿配合，则治疗越早越好，较小年龄在较短时间内能取得更快、更显著的效果。国内外有关上颌前方牵引联合快速扩弓治疗安氏Ⅲ类错的病例多集中在乳牙期及替牙期病儿[5～8]，对于恒牙早期病儿的研究报道则相对较少。然而在临床上，很多上颌骨后缩的骨性Ⅲ类错病儿都是在青春生长迸发期之后就诊的，于是上颌快速扩弓和前方牵引就成为非手术治疗方法中的最佳选择。本项研究以恒牙早期的骨性Ⅲ类错病儿为对象，对联合应用上颌前方牵引与快速扩弓方法的治疗效果进行评价。

　　3.2  对照组及研究方法的选择

    在大部分关于上颌前方牵引治疗效果的研究报道中，对照组多为正常和正常上下颌骨关系儿童[5,6]。 安氏Ⅲ类错儿童的牙槽骨和上下颌骨的骨骼生长趋势可能与正常儿童不同，所以在本项研究中建立了一个关系、牙齿发育情况以及上下颌骨的骨型都非常匹配的对照组，以获得一个比较客观的结果。另外，本研究除使用传统的头影测量方法外，还引入一种新的头影参照系统，这种参照系统稳定，不易受生长与治疗的影响。

　　3.3  联合应用前方牵引与快速扩弓的优点

    HAAS[9]证明，上颌快速扩弓能使A点轻度前移，上颌骨轻度向下、向前移动。更重要的是上颌快速扩弓能够松解上颌骨周围骨缝，而这些骨缝的打开有助于推动骨缝内的细胞应答反应，激活上颌骨对前方牵引力的反应性[10]，从而使前牵引力产生更积极的效果，有效缩短前牵引的治疗时间。KIM等[11]报道，先扩弓再前牵引可使A点更多前移，产生更多的骨变化和较少的牙弓变化；如不扩弓直接牵引则上切牙更多前倾，且需要更大的牵引力，治疗时间也延长。他认为扩弓可增大牙弓支抗，且可使牙列中产生间隙，有利于上前牙轴倾度的改善。联合应用前方牵引与快速扩弓还能够抑制前牵引过程中所造成的上牙弓宽度的缩窄，由于扩宽了腭穹窿，舌体有可能由低位变为正常位置，又由于鼻腔的增宽，鼻呼吸能力增强，口呼吸习惯可能消除，使得颌骨周围软组织环境得到改善[10]，这些都有利于安氏Ⅲ类错的纠正。

    本研究结果显示，治疗组治疗6个月后，SNA增大2.53°，这比文献所报道的0.81°、1.30°和2.04°效果更为显著[6,12,13]。在PANCHERZ头影测量分析中，不仅代表上颌骨前部的标志点A、ANS显著前移，而且代表上颌骨后部的标志点PNS和Ptm也显著前移，这些结果说明前方牵引使上颌骨整体前移。

    下颌骨在治疗期间向下、后移动（SNB、BOLp、PogOLp显著减小，BOL、PogOL显著增加），伴有下颌平面角（SNMP）开大。下颌位置的变化可能是由于前方牵引器和口内装置的设计或治疗时间的因素所引起，这些治疗效应已经在过去的一些关于前牵引面具和颏兜的研究中报道过[12～15]。由于从前方牵引器到口内牵引钩力的大部分反作用力都作用于下颌骨，下颌骨向后旋转是安氏Ⅲ类错颏兜治疗的一般特征[15]。随着下颌骨下后顺时针旋转，前下面高（ANSMe）显著增加 [14,15]，这对深覆、低角病例非常有利，但对具有开倾向或长面型的骨性Ⅲ类错病儿应当谨慎使用，以防面高进一步加长，开倾向进一步加重。除上颌骨前移、下颌骨下后旋转之外，上切牙唇倾、下切牙舌倾也是矫治获得成功的一个重要因素。与对照组相比，治疗组上切牙虽唇倾（U1SN增加），但无统计学意义；下切牙舌倾却比较显著（L1MP减小）。同时，上切牙前移（IsOLp增加），下切牙后移（IiOLp减小）。因此，上切牙唇倾和前移与下切牙舌倾和后移矫正了前牙反。

    综上所述，上颌前方牵引联合快速扩弓对恒牙早期骨性Ⅲ类错病儿具有显著的矫形效果和正畸效应，通过上颌骨前移、下颌骨下后旋转以及上、下切牙的牙性掩饰来获得正常的颌间关系及良好的面部侧貌。

【参考文献】
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　　[15]MITANI H, SAKAMOTO T. Chin cap force to a growing mandible. Longterm clinical reports[J]. Angle Orthod, 1984,54(2):93122.

作者单位：青岛市中心医院口腔科，山东 青岛 266042