降低高龄冠状动脉旁路移植手术风险的研究

【摘要】  目的 探讨降低高龄病人冠状动脉旁路移植术(CABG)风险的方法。方法 回顾分析2004年11月～2006年11月在我院行CABG的41例年龄大于70岁病人的临床资料，其中行Onpump手术32例，Offpump手术9例。Onpump手术采用顺逆灌冷氧合血心肌保护法。40例术中使用左侧乳内动脉与大隐静脉做旁路移植材料，行乳内动脉与前降支吻合、大隐静脉与其余病变冠状动脉吻合。围手术期应用预防性治疗方案。结果 1例病人术后2周突发腹膜后出血，经抢救无效死亡。余均治愈出院，术后心绞痛缓解。术后哮喘发作2例，房颤4例，上消化道大出血1例，脑栓塞致左侧肢体偏瘫1例。结论 综合性治疗措施可有效降低高龄冠CABG手术风险。

【关键词】  冠状动脉疾病；冠状动脉旁路移植术；降低风险行为

　　STUDY ON DECREASEING THE RISK OF CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN AGED PATIENTS
　　
　　NIU ZHAOZHUO, CHI YIFAN, HOU WENMING, et al

　　(Department of Cardiac Surgery, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To study the way of decreasing the risk of coronary artery bypass graft (CABG) in aged patients.Methods Clinical data of 41 senior patients (>70 years old) underwent CABG were retrospectively reviewed, in which, 32 with onpump operation and nine with offpump technic. The antegrade and retrograde perfusion with cold blood cardioplegia were used in onpump CABG operations. The left internal mammary artery was anatomosed with left anterior descending branch. During the perioperation period, the preventive methods was provided to low the risk. Results One patient died of sudden retroperitoneal hemorrhage after two weeks. The others were cured and discharged without angina. Asthma occurred in two patients,  atrial fibrillation in four, upper gastrointestinal tract hemorrhage in one and semiplegia caused by cerebral embolism in one after surgery.Conclusion The comprehensive treatment could effectively decrease the risk of CABG for old patients.
   
　　［KEY WORDS］ Coronary disease; Coronary artery bypass; Risk reduction behavior
   
　　随着外科技术的进步和老龄化社会的来临，冠状动脉旁路移植术（CABG）被更多地应用于年老体弱、病情复杂的人群[1]。高龄冠心病病人多伴有糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、肾脏疾病等，其围手术期低心排综合征、脑血管意外、呼吸功能衰竭、胃肠道并发症、切口感染、肾衰竭的发生率增高[2]。我们根据高龄病人特点，选择全面和有针对性的治疗措施，有效降低了CABG手术并发症的发生率，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料
   
　　2004年11月～2006年11月，在我院行CABG术、年龄大于70岁的冠心病病人41例，男31例，女10例，平均年龄（73.3±4.5）岁。术前常规行肝肾功能、心肌酶、心电图、X线胸片、心脏B超、颈动脉B超及冠状动脉造影等检查。有慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）病史病人进行肺功能测试，有肾病史及术前肌酐指标显著升高者归为肾功能不全。本组术前并发高血压31例，糖尿病15例，肾功能不全3例，重度ＣＯＰＤ者3例，脑血管意外４例。心脏射血分数0.48±0.15。其中急诊行CABG者3例。
　　
　　1.2  手术方法

　　9例病人并发有重度COPD、肾功能不全或主动脉壁严重钙化，采用offpump CABG，offpump手术中采用Medtrornic心肌固定装置，采用内通道技术及靶血管两端阻断方式暴露手术野，移植血管（2.6±1.5）支。32例采用onpump CABG，术中常规采用左侧乳内动脉与大隐静脉做旁路移植材料。行乳内动脉与前降支吻合、大隐静脉与其余病变冠状动脉吻合40例，1例因手术前心源性休克急诊手术完全用大隐静脉做移植材料。移植血管（3.1±0.9）支。心肌保护均采用顺灌结合冠状静脉逆灌方式，灌注含氧冷血停搏液。采用70 prolene线连续缝合冠状动脉吻合口，主动脉阻断时间52～99 min。

　　1.3  围手术期治疗    术前为改善病人心肺功能，常规给予雾化吸入，进行呼吸功能训练，并发肺部感染病人应用抗生素治疗；口服扩张冠状动脉和降低心肌氧耗的药物，如地尔硫、美托洛尔等缓解症状，危重病人给予静脉维持泵入硝酸甘油或者地尔硫等药物并严格限制活动；术前心力衰竭病人应用洋地黄类药物以及利尿药物；通过改善饮食或输液补充营养，提高病人对手术的耐受能力；纠正贫血，维持水电解质平衡。糖尿病病人术前控制血糖。
   
　　术后监测病人心电图、心肌酶、有创动脉血压、中心静脉压、心率、血氧饱和度以及动脉血气分析等指标。术后应用多巴胺及硝酸甘油维持静脉泵入，补充适量胶体液，维持收缩压>13.3 kPa；奥美拉唑80 mg静脉滴注3～5 d，以预防消化道出血;应用胺碘酮预防和治疗房颤以及室性心律失常，但房室传导阻滞或窦房结功能低下病人禁用。

　　2  结果
   
　　41例中1例术后2周突发腹膜后大出血救治无效死亡,余病人均治愈出院，术后心绞痛缓解。术后4例出现房颤并发阵发性室上性心动过速，分析为血液内胺碘酮浓度不足所致，给予加大胺碘酮负荷量后缓解。术后7 d发生上消化道出血1例，表现为排柏油状大便，量约1 800 mL/d，病人早期出现失血性休克表现，给予输血补充血容量，静脉输注洛塞克、口服胃黏膜保护剂治疗3 d后缓解。发生严重哮喘发作2例，给予甲基泼尼松龙静脉注射、雾化吸入和抗感染等综合治疗，3～7 d后缓解。1例病人术后早期发现左侧肢体肌力为Ⅰ级，经治疗后3个月恢复至Ⅲ级， 分析为术中动脉内膜钙化斑块脱落导致脑部小动脉栓塞所致。

　　3  讨论

　　3.1  围手术期进行全面和有针对性的治疗
   
　　老年人存在多器官功能减退，对手术的耐受性降低，任何一重要脏器出现失代偿情况，都会导致严重后果。手术前应全面评估病人全身状况，对并发疾病进行积极的治疗，尽量将病人状况提升到最佳。
   
　　手术后针对可能发生的高风险并发症采取预防性用药，有助于降低围手术期并发症发生率。避免应用大剂量血管收缩剂和作用较强的止血药物，术后早期应用血管扩张剂如地尔硫静脉维持泵入，以提高术后移植血管的通畅率。老年人适当延长呼吸机辅助呼吸时间，等到意识和肌力完全恢复、心肺功能稳定后再拔除气管插管。老年人多咳痰无力，在拔除气管插管以前给予充分的膨肺吸痰，限制静脉液体入量以减少肺内渗出，定时雾化吸入、叩背排痰，应用祛痰药物，有哮喘发作时给予甲基泼尼松龙治疗以缓解症状，同时行痰涂片检查和细菌培养，选择有针对性的抗生素治疗。老年病人胃肠道功能差，需要适量输注静脉营养液，如脂肪乳、氨基酸及微量元素，以补充能量，给予口服胃肠道动力药物改善胃肠道功能，手术后早期病人难以耐受大量输液时，置入胃管给予鼻饲饮食，并逐渐向经口饮食过渡，效果好。高龄病人接受CABG以后有溃疡出血倾向，手术后早期应进行胃肠道功能保护，包括应用胃黏膜保护剂，减少胃肠道负担，应用促胃肠道动力药物等。本文有1例病人手术后发生消化道大出血，经救治后痊愈，其后我们对CABG术后病人常规使用奥美拉唑3～5 d，有效地降低了消化道出血发生率。对肾功能不全病人可补充晶体液，适量提高血压改善肾脏血流灌注，应用利尿剂。CABG病人术后血肌酐和尿素氮有一过性升高，在维持尿量>1 mL/(h·kg)的情况下，一般在术后3～5 d内恢复到正常范围。糖尿病病人应用胰岛素维持泵入控制血糖，正常饮食后改用三餐后皮下注射，拆线后根据情况选择长期治疗方案。

　　3.2  降低脑部并发症
   
　　年龄>70岁为CABG术后脑卒中的独立危险因素，增加住院病死率，延长住院时间[3]。原因是高龄病人多并发主动脉及颈动脉等处的粥样斑块形成，手术中斑块脱落导致中枢神经系统并发症发生。手术前应常规行升主动脉和颈动脉超声或者CT等检查，判断动脉钙化程度[4]。对于钙化严重的主动脉采取不停搏CABG，采用乳内动脉作为移植材料，避免对钙化主动脉壁进行钳夹，可有效地减少脑部并发症的发生[5]。同时，对于并发有重度通气功能障碍、肾衰竭病人也要应用不停搏CABG术，以减少体外循环对脏器的损伤，有效地减少手术并发症的发生率。

　　3.3  心肌保护方法
   
　　对于无体外循环禁忌证的病人常规采用顺行灌注结合逆行灌注的方法进行心肌保护，可以迅速降低心肌温度，对冠状动脉狭窄远端的心肌也有非常充分的灌注保护，从而有效地保护了心肌能量的储备[5]。其优势体现在手术后病人血流动力学状态稳定，自主复搏率高，手术中间断逆行灌注不影响手术的连续性。CIMOCHOWSKI 等[6]对111例高危CABG病人（EF为10%～34%）应用顺灌和逆灌结合等措施，手术死亡率由通常7.6%降至1.8%。

　　3.4  体外循环手术的安全性
   
　　高龄冠心病病人血管壁多钙化重、质地脆，靶血管直径在1 mm左右，吻合难度高。不停搏CABG技术并不适用于所有病人，对部分病人意味着要冒更大的手术风险。体外循环对全身器官的损伤程度被控制在可接受范围内，同时该技术有助于提高冠状动脉吻合口的质量，降低围手术期严重心律失常和再心梗的发生率[3]。我们认为体外循环下ＣＡＢＧ手术对高龄冠心病病人是安全有效的手术方式。

【参考文献】
  　　[1]ACINAPURA A J, JACOBOWITZ I J, KRAMER M D, et al. Demographic changes in coronary artery bypass surgery and its effect on mortality and morbidity[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 1990,4:175181.

　　[2]MOSHKOVITZ Y, PAZ Y, SHABTAI E, et al. Predictors of early and overall outcome in coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 1997,12:3139.

　　[3]侯文明,池一凡,杨铁南,等. 危重病人冠状动脉旁路移植术的效果(附80例报告)[J]. 齐鲁医学杂志, 2007,22(2)：137139.

　　[4]吴洪斌,宋云虎,胡盛寿. 70岁以上病人的冠状动脉旁路移植术[J]. 中华老年多器官杂志, 2005,4(3)：185187.

　　[5]牛兆倬,池一凡,侯文明,等. 顺逆灌心肌保护在高危冠脉搭桥手术中的应用[J]. 中国体外循环杂志, 2005,3(2)：107108.

　　[6]CIMOCHOWSKI G Z E, HAROSTOCK M D, FOLDERS P J. Minimal operative mortality in patients undergoing coronary artery bypass with significant left ventricular dysfunction by maximization of metabolic and mechanical support[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997,113:665.

作者单位：青岛市市立医院心脏外科，山东 青岛 266011