人工肝支持治疗戊型肝炎的临床效果

【摘要】  目的 观察人工肝支持系统（ALSS）治疗戊型肝炎的临床效果。方法 应用血浆置换（PE）、血浆灌流（PP）及血液灌流联合血液透析（HP+HD）方法治疗戊型肝炎病人39例，评价疗效并观察治疗前后总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、清蛋白（ALB）、胆固醇（CHOL）、胆汁酸（TBA）、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及凝血酶原活动度(PTA)的变化。结果 ALSS可显著改善病人临床症状，治疗后肝功能明显改善，ALB、PTA较治疗前明显增高，血清TBIL、TBA水平降低（t=2.61～10.11，P<0.01），而对肾功能影响不大。PE、HP+HD和PP治疗对血清TBIL降低无明显影响。重型肝炎治愈好转率老年组低于非老年组（χ2=1.97，P<0.05）。结论 ALSS可显著改善戊型肝炎病人临床症状及生化指标，提高治愈率，减少重症肝炎的发生率，特别是对老年戊型肝炎更为重要。

【关键词】  肝 人工 肝炎 戊型 治疗

   
　　THE EFFICACY OF ARTIFICIAL LIVER SUPPORT SYSTEM FOR HEPATITIS E

　　CHEN MEIZHU, ZENG YIQING, GONG FANG

　　(Blood Purification Centre, The Qingdao Hospital for Infectious Disease, Qingdao  2660333, China)

　　［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the clinical effect of artificial liver support system (ALSS) in treating hepatitis E. MethodsThirtynine patients with hepatitis E were treated by using plasma exchange (PE), plasma perfusion (PP) and hemoperfusion (HP) plus hemodialysis (HD). The efficacy was assessed and the changes of serum TBIL, ALT, AST, ALB, CHOL, TBA, BUN, Cr and PTA were measured before and after therapy.ResultsClinical symptoms and liver function of the patients improved after treatment. Serum albumin and PTA increased, and serum bilirubin and TBA decreased (t=2.61-10.11,P<0.01), renal function was not much affected (P>0.05).  This modality of therapy did not markedly influence serum bilirubin level. The cure and improvement rates were better in nonolderage group than in olderage group (χ2=1.97,P<0.05). ConclusionALSS can significantly improve the clinical symptoms and biochemical index of patients with hepatitis E, raise the cure rate and reduce the incidence of serious hepatitis, which is especially important for hepatitis E in the elderly.
    
　　［KEY WORDS］Liver, artificial; Hepatitis E; Therapy
     
　　戊型肝炎是一种常见的肝脏传染病，主要通过污染的水、食物和日常生活接触等途径传播，它可以爆发，也可以散发。该病出现黄疸较为常见，一般呈良性经过[1]。2001年5月～2005年1月，我院收治戊型肝炎病人39例，本文回顾性分析其临床资料，观察人工肝支持系统（ALSS）对戊型肝炎的临床疗效及影响因素。

　　1   资料与方法

　　1.1   一般资料
    
　　我院血液净化中心拟行ALSS治疗戊型肝炎病人39例，其中男36例，女3例；年龄18～84岁，平均62.25岁；并发乙型肝炎病毒感染和丙型肝炎病毒感染各1例。全部病例使用ELISA法检测病毒性肝炎血清标志物，均为抗HEVIgM或抗HEVIgG阳性。血清总胆红素含量（TBIL）≥170 μmol/L或凝血酶原活动度(PTA)<50%。根据2000年9月西安第九次全国传染病与寄生虫病学术会议联合修订的重型肝炎诊断标准[2]，本组急性重型肝炎15例，亚急性重型肝炎8例，有3例伴有乙醇性肝病，并发消化道出血。

　　1.2   治疗方法
    
　　所有病例均接受内科常规治疗，如卧床休息，补充足够能量，静滴促肝细胞生长素、甘利欣、胸腺肽，补充清蛋白（ALB）和血浆等，同时行ALSS治疗。ALSS使用日本生产的全自动血液净化装置PlasautoIQ及OP08膜型血浆分离器，丽珠生产HA树脂血液灌流器。在心电监护下，采用动静脉直刺或单针双腔导管在股静脉插管建立体外血液循环血路，单用或联用血浆置换（PE）和血浆灌流（PP），血液流量为60～80 mL/min，每次2～3 h，平均2.5 h，置换血浆量为2 000～3 200 mL，每次间隔时间为3～4 d；血液灌流+血液透析（HP+HD）血液流量150～200 mL/min，灌流2 h后取下灌流器继续透析2 h。术前一次性肝素给量根据PTA来作选择，如PTA＜40%，选择低分子量肝素0.3～0.4 mL，正常情况下剂量0.5～1.0 mg/kg，必要时在治疗中可以追加8～10 mL，同时每置换1 000 mL血浆，常规给予100 g/L葡萄糖酸钙10～20 mL。置换过程中出现血浆过敏反应，立即肌肉注射盐酸异丙嗪25 mg，反应严重时根据情况静脉注射地塞米松5 mg。当TBIL≤170 μmol/L且不再上升即停止治疗。

　　1.3   实验室检查
    
　　治疗前后应用生化分析仪测定TBIL、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、清蛋白（ALB）、胆固醇（CHOL）、胆汁酸（TBA）、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及PTA等指标。

　　1.4   疗效判断
    
　　①临床治愈：症状消失，黄疸消退，并发症治愈，肝功能正常；②好转：症状基本消失或缓解，并发症进一步得到控制，血胆红素下降超过治疗前50%或PTA＞60%；③无效：肝功能继续恶化，并发症进一步加重或自动出院放弃治疗。

　　1.5   统计学处理
    
　　采用PPMS 1.5[3]统计软件进行处理，两组间比较采用t检验及χ2检验。

　　2   结果
    
　　本文39例共应用ALSS治疗111次，其中行PE者72次，PP者18次，HP+HD者20次，平均2.85次，治疗间隔2～4 d。

　　2.1   ALSS对戊型肝炎的疗效
    
　　全部病例的临床症状如纳差、腹胀、乏力和黄疸等均有不同程度改善。其中治愈27例，好转8例，死亡和自动出院4例。老年戊型肝炎治愈好转率为83.63%（19/22），非老年组为94.12%（16/17），两组比较差异无显著性（P>0.05）。ALSS对重型戊型肝炎治愈好转率老年组为57.14%（4/7），非老年组为87.50%(7/8)，两组比较差异有显著性（χ2=1.97，P<0.05）。

　　2.2   ALSS治疗后血浆各指标的变化
    
　　ALSS三种治疗后血浆中TBIL、ALT、AST、TBA 水平明显下降，ALB、PTA、CHOL 水平明显上升（t=2.61～10.11，P<0.05），而BUN、Cr水平在PE和PP后无明显变化，但在HP+HD后下降明显（t=2.58、4.60，P<0.05）。PE、PP 和HP+HD治疗前后血清胆红素变化比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。

　　表1   ALSS治疗前后主要生化指标变化（略） 

　　2.3   并发症
    
　　本组39例111次ALSS 治疗中出现并发症36次（32.43%），其中血浆过敏30次（27.03%），主要以皮疹为主，血压下降4例，恶心、呕吐1例，腹痛1例，经过处理均改善，无1例因不良反应停止治疗。

　　3   讨论
    
　　戊型肝炎病毒是一种直径为27～34 nm的无包膜RNA病毒，以成人临床型感染较为多见[4]。尚无证据表明本病会转变成慢性。病理表现为局灶性肝细胞坏死，呈气球样变性，汇管区有炎症细胞浸润，主要为中性细胞，以及Kupffer细胞增生，淋巴细胞相对较少，肝内胆汁淤积比较显著，有毛细胆管内胆栓和肝细胞内淤胆，肝细胞呈假腺体样变化，形成胆管样改变。戊型肝炎的病情严重时，胆红素很高、临床症状较重，临床采用保肝、退黄、支持等综合治疗，改善多不明显。
    
　　高胆红素血症能导致细胞死亡而加重肝损伤，有效地消除黄疸是治疗的关键[5]。ALSS作为新的治疗方法，可清除胆红素、氨类假神经递质、内毒素及炎性细胞因子，补充血浆ALB和凝血因子，保持内环境稳定，促进肝细胞再生和肝功能的恢复，因此减少重型肝炎发病率，降低重型肝炎病死率。本组行ALSS治疗戊型肝炎病人的TBIL≥170 μmol/L，而且经内科综合治疗效果不明显。本文应用ALSS介于生物型与非生物型之间，是将PE、PP、HP+HD有机结合起来，治疗后病人的临床症状明显改善，食欲、精神好转，黄疸、中毒症状减轻，从治疗前后肝功能比较可看出，血清中的TBIL、转氨酶和TBA水平明显下降，而PTA、CHOL、ALB水平显著上升，对BUN、Cr影响不大。因此，我们认为戊型肝炎病人一旦出现高度黄疸，要引起重视，并抓住时机及早行ALSS治疗，促进胆红素的排泄，有利于肝细胞的再生，同时让病人有了战胜疾病的信心，更有利于疾病的恢复。齐鲁医学杂志2009年2月第24卷第1期   Med J Qilu, February 2009, Vol.24, No.1
    
　　PE、PP、HP+HD联合治疗对胆红素及胆汁酸的清除作用无显著差异，HP+HD不仅能清除体内胆红素等毒性物质，改善肾脏的功能，维持水电解质平衡，而且又不需要应用异体血浆，减少感染血源性传染性疾病，消除病人的顾虑，也能达到治疗效果。此法治疗戊型肝炎经济实惠，值得推广，但治疗的病人例数有限，还需要进一步探讨。
    
　　本文资料表明，戊型肝炎病人中以老年人发病为主，老年性戊型肝炎病人肝功能低下，肾功能损害，凝血功能差，如不及时治疗容易发生重型肝炎，并可能引起死亡，早期采用ALSS治疗可防止重型肝炎的发生，降低病死率。部分老年病人因长期酗酒、感染、自身免疫功能紊乱、药物性肝损害导致肝脏功能较差，肝细胞再生能力减退，微胆管修复重建障碍，感染戊型肝炎病程延长，肝功能恢复较慢，同时易出现淤胆，胆汁淤滞[6]。本组7例老年重型肝炎病人中有3例并发乙醇性肝病，最后发展成重型肝炎，因上消化道出血而死亡。伴有慢性肝病病人K细胞功能不全，致抵抗戊型肝炎病毒感染屏障削弱而易感，亦因免疫反应及超敏反应而致肝组织损伤加重，增加重症肝炎的患病率，极易发生DIC、肝肾综合征和上消化道出血。本组39例戊型肝炎病人在111次治疗过程中，未发生严重的并发症，其他并发症经对症处理后好转，无1例中断治疗，病人耐受性好。故ALSS治疗戊型肝炎是一种安全有效的方法，特别是老年戊型肝炎，治疗时机很关键，为肝细胞再生赢得时间显得尤为重要。

【参考文献】
  　　[1]ZHANG J Z, NG N H, SID X N, et al. Conformational antigenic determinants generated by interactions between a bacterially expressed recombinant peptide of the hepatitis E virus structural protein[J]. J Med Virol, 2001,64(1):125.

　　[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J]. 中华传染病杂志, 2001,19(1):58.

　　[3]周晓彬,纪新强,徐莉. PPMS 1.5统计软件的功能及其应用[J]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1):9193.

　　[4]李金,胡志东,钟述. 戊型肝炎研究新进展[J]. 国外医学:流行病学传染病学分册, 2004,31(4):205207.

　　[5]覃佳成. 病毒性肝炎高胆红素血症的治疗进展[J]. 医学文选, 2005,24(4):639640.

　　[6]阮冰. 戊型肝炎临床研究近况[J]. 国外医学:流行病传染病学分册, 1996,23(2):6769.

作者单位：青岛市传染病医院血液净化中心，山东 青岛 266033