国内外肝癌射频消融术与手术切除3年生存率Meta分析

【摘要】  目的 比较肝癌射频消融术与手术切除治疗的临床效果。方法 通过计算机检索和手工检索全面收集关于射频消融术与手术切除治疗肝癌的临床对照研究文献,并按Cochrane 协作网推荐的方法进行Meta分析。采用固定效应模型,对符合纳入标准的6个实验共736例病人进行Meta 分析。结果 与手术组相比，射频消融组的术后3年生存率低，差异有显著性[RR=1.25,95%CI=(1.00,1.57),P<0.05]。结论 应用射频消融术治疗肝癌3年后病人死亡的相对危险度是手术切除的1.25倍，手术切除术治疗肝癌疗效优于射频消融术。

【关键词】  肝肿瘤；导管消融术；外科手术；Meta分析

MetaANALYSIS OF DOMESTIC AND OVERSEASES THREEYEAR SURVIVAL IN PATIENTS WITH LIVER CANCER TREATED WITH RADIOFREQUENCY ABLATION VERSUS HEPATECTOMY SHI LIPENG, WANG YI (Department of Hepatobiliary Surgery,  Qingdao University Medical College, Qingdao 266071, China); ［ABSTRACT］ Objective To compare the therapeutic effects of radiofrequency ablation versus hepetectomy for liver cancer. Methods Clinical data of patients with liver cancer underwent radiofrequency ablation or hepatectomy were collected from literature via electronic searching and handworksearching. Metaanalysis that recommended by Cochrane Collaboration was done for the data obtained, 736 patients who met the six criteria of enrollment were included in this study using fixedeffect model.  ResultsCompared with that of surgery, threeyear survival in those underwent radiofrequency ablation was statistically lower [RR 1.25, 95% CI=(1.00,1.57)，P<0.05]. Conclusion Applying radiofrequency ablation, the relative risk of death after three years of therapy is higher than surgical resection. The therapeutic outcome of surgery is better than the ablation.

    ［KEY WORDS］ Liver neoplasms; Catheter ablation; Surgical procedures; Metaanalysis

    原发性肝癌的发病率在我国一直处于上升的势态中,目前还不能从根本上治愈此疾病。手术切除一直是肝癌的首选治疗手段，能提供较好的远期疗效。随着临床上微创治疗观念的兴起以及深入,肝癌治疗除手术切除外,各种局部治疗正蓬勃发展，其中尤以射频消融术治疗肝癌进展迅速。但对于射频消融治疗肝癌的效果一直存在争议，有人认为射频消融可以取得与手术切除同样的效果，并且可以改善病人的生活质量；也有人认为只有手术才是治疗肝癌的首选方法。Meta分析于1976年由心理学家GLASS提出，其定义是对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合分析的一类统计方法，该方法可以在一定程度上增加样本量，从而使研究更具有说服力。本文采用固定效应模型Meta 分析,比较了射频消融术及手术切除两种方法治疗肝癌病人术后3年生存率差异，拟为临床实践中治疗方式的选择提供参考。

    1  资料与方法

    1.1  文献检索

    计算机检索外文PubMed(1995年1月～2008年8月)及Cochrane Library对照实验中心注册数据库，中文中国学术期刊网(1979年1月～2006年8月)、万方数据库(1994年1月～2006年8月)全文数据库、学位论文数据库与重要会议论文数据库。回溯所得文献的参考文献,手工检索国内外相关杂志。中文检索词为“肝癌、射频消融术”，英文检索词为“radiofrequency，liver cancer”。

    1.2  文献筛选

    纳入标准:①肝癌的射频消融术及手术治疗的临床对照研究病例(不少于30 例);②每一篇文章均报告了射频消融术及手术治疗后的3年生存率。排除标准:①仅分析了某一种手术方法或某一特定类型;②并发其他病变; ③没有分别报告射频消融术与手术治疗的术后3年生存率。由两名研究者独立进行文献质量评估及交叉核对。如遇分歧通过讨论或咨询第三人解决。参考其他Meta分析文章，制定各研究的方法学质量分析标准: ①随机分配方法; ②盲法分配; ③失访情况; ④分配隐藏方案; ⑤是否采用意向性分析进行质量评价。

    1.3  统计学处理

    采用RevMan 4.2.8软件进行Meta分析。异质性检验显示,各纳入研究的实验同质性较好(P>0.05 和I<50%),故均采用固定效应模型进行分析。分类变量关系采用相对危险度(RR)或Peto法的比值比(Peto RR)及其95%置信区间(CI)。对于计数资料使用样本量作为权重的衡量依据,样本量越大,权重越大。效应量合并方法采用Peto法。采用漏斗图(funnel plot) 分析评估发表性偏倚。

    1.4  结果判定

    如果射频消融组的3年生存率优于手术组,则估计值位于垂直线的左侧；反之,位于垂直线的右侧。合并统计量后的结果在图中表现为菱形。如果菱形与垂直线相交则两者差异无统计学意义。

    2  结    果

    2.1  研究文献的基本特征

    根据以上标准筛选的文献隐去杂志名称编上号码,共纳入6 篇文章,中文4篇,外文2篇。见表1。各文献均为包含肝癌的手术切除及射频消融治疗临床对照研究论文，共736例病人。其中2篇文献数据的分析结果显示，射频消融术后3年内病人死亡的相对危险度低于手术切除;另外4篇则显示相反的结果。

    2.2  统计分析结果

    比较肝癌射频消融术及手术切除后3年生存率的6个研究中,射频组病人403例,手术组病人333例。点估计值多数位于垂直线的右侧,只有周铁等[4]和CHO等[5]的文献点估计值位于垂直线的左侧,而菱形位于垂直线的右侧（RR=1.25，95%CI=1.00～1.57),结果说明合并统计量后射频消融术治疗肝癌病人3年后死亡的相对危险度是手术治疗的1.25倍（图1）。表1  肝癌射频消融及手术治疗的3年生存率比较文献射频消融组死亡人数总人数

    2.3  发表偏倚分析

    以术后3年生存率研究结果作漏斗图分析,6篇论文实验基本都位于95%CI内且分布基本对称,图形基本上呈倒漏斗状分布,提示存在发表偏倚的可能性较小，所得结论较为可靠（图2)。

    3  讨    论

    Meta分析是汇总多个同类研究结果，并对研究结果进行定量合并的分析研究方法。在考虑研究结果一致性的前提下，采用不同的模型对研究结果进行统计合并，扩大了样本量，增加了统计学检验功效，对有争议甚至是相互矛盾的研究结果可以得出一个较为明确的结论，提高了统计学参数估计的准确性，对效应大小的估计更为稳健，从而弥补了单项研究可能会出现的统计效能不佳和偏倚的不足，其结论与单项研究相比更全面、可靠。本文综合6个临床对照试验结果，得出在肝癌治疗中应用射频消融术治疗病人3年后死亡的相对危险度是手术切除的1.25倍的结论,具有说服力。但Meta 分析也存在着局限与问题,由于Meta 分析属于描述性二次分析,存在混杂偏倚、文献报道偏倚以及分析方法本身的一些缺点[7],在医学实践和科研中应该正确认识和合理应用。

    本研究共检索到中、外文文献851篇，但是符合纳入标准的只有6篇，其中外文文献2篇。其原因为：①射频消融是近年来发展起来的新技术，射频消融术治疗肝癌与手术治疗效果比较的研究不多；②随访3年以上的对照研究更少；③西方国家原发性肝癌的发病率比我国低，射频消融更多用于治疗肝转移癌；④语言以及查找范围等的限制。

    肝癌的治疗包括手术治疗、介入治疗、X线刀治疗、冷冻治疗、微波治疗和无水乙醇癌内注射治疗等方法。由于治疗手段及治疗仪器的发展,手术切除肝癌的适应证在不断扩大，给病人带来了福音。但仍有一些病人如肝脏的多结节肿瘤、肝切除术后近期复发的肝癌、肝功能不佳及不愿接受肝切除者,仍需采用非手术方法治疗。近年来，国内外应用射频技术治疗肝癌取得了较好的治疗效果。本文研究结果表明，应用射频消融术治疗肝癌病人3年后死亡的相对危险度是手术切除的1.25倍；但是MARCO等[6]研究表明，射频消融治疗肝癌病人肝功能评分为ChildPugh B者、多发肿瘤病人明显多于手术治疗组(P=0.0001),这可能是造成射频消融组3年生存率低于手术组的原因。

    纵览所检索到的文献及纳入研究的文献，与传统的手术切除方法比较,射频消融治疗肝癌主要有以下优点:①创伤小,痛苦小,病人易于接受;②治疗效果肯定;③术后并发症低且易控制;④生活质量高。相信射频消融术作为一种新的肝癌治疗方法,配合手术切除术治疗肝癌病人,对提高病人的生存质量,延长生存期,根治肿瘤将起重要作用。

【参考文献】
  [1]陈敏山,李锦清,梁惠宏,等. 经皮射频消融与手术切除治疗小肝癌的疗效比较[J]. 中华医学杂志, 2005,85(2):8083.

[2]高文,陈敏华,严昆,等. 射频消融治疗非手术适应证小肝癌疗效分析[J]. 中国医学影像技术, 2007,23(2):254257.

[3]周铁,仇毓东,孔文韬,等. 小肝癌射频消融与手术切除的疗效分析[J]. 肝胆外科杂志, 2007,15(6):424427.

[4]吕明德,匡铭,梁力建,等. 手术切除和经皮热消融治疗早期肝癌的随机对照临床研究[J]. 中华医学杂志, 2006,86(12):801805.

[5]CHO C M, TAK W Y, KWEON Y O. The comparative results of radiofrequency ablation versus surgical resection for the treatment of hepatocellular carcinoma[J]. Korean J Hepatol, 2005,11(1):5971.

[6]MARCO V, ALFREDO G, ANDREA R D, et al. Surgical resection versus percutaneous radiofrequency ablation in the treatment of hepatocellular carcinoma cirrhotic liver[J]. Annals Surgery, 2004,240(1):102107.

[7]张鸣明,李幼平,王雅静,等. Cochrane 协作网及Cochrane 图书馆[M]. 北京:科学出版社, 2002:2526.

作者单位：1 青岛大学医学院附属青岛市市立医院东院肝胆外科，山东 青岛 266071； 2 青岛市市立医院肝胆外科