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【摘要】 目的 比较万古霉素和替考拉宁治疗重症监护病房耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的疗效和安全性。方法 将36例MRSA感染病人随机分为万古霉素治疗组和替考拉宁治疗组，比较两组病人应用抗生素后的疗效、细菌清除率和不良反应。结果 万古霉素与替考拉宁治疗MRSA的治愈率分别为52.6%和58.8%，临床总有效率分别为84.2%和82.3%，细菌清除率分别为84.2%和88.2%，不良反应总发生率为10.5%和0，两组间MRSA治愈率、细菌清除率和不良反应总发生率比较，差异无显著性(P>0.05)。结论 替考拉宁和万古霉素对重症监护病房MRSA感染都有很好的治疗作用，临床疗效相似。
【关键词】 万古霉素;替考拉宁;重症监护病房;葡萄球菌感染;甲氧西林抗药性;治疗结果
EVALUATION OF VANCOMYCIN AND TEICOPLANIN IN THE TREATMENT OF INFECTION CAUSED BY METHICILLINRESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN INTENSIVE CARE UNIT SUN XIAOXIA, FANG WEI, SUN YUNBO (ICU, the Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); Objective To compare the effectiveness and safety of vancomycin and teicoplanin in the treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection in intensive care unit (ICU). Methods Thirtysix patients with MRSA infection were randomly divided into vancomycin group and teicoplanin group. The effectiveness, bacteria clearance rate and side effects in both vancomycin and teicoplanin were compared. Results The cure rates of vancomycin and teicoplanin for MRSA infection were 52.6% and 58.8%, respectively. The total clinical effective rates of vancomycin and teicoplanin were 84.2% and88.2%; the bacteria clearance rates were 84.2% and 82.3%; and the incidence of side effects were 10.5% and 0, respectively. There were no significant differences between the two groups in terms of the above items observed (P>0.05). ConclusionBoth vancomycin and teicoplanin, with similar effectiveness, show desirable therapeutic effect in the treatment of MRSA infection in ICU.
[KEY WORDS] Vancomycin; Teicoplanin; Intensive care unit; Staphylococcal infection; Methicillin resistance; Treatment outcome
近年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)已成为院内感染重要菌种，重症监护病房(ICU) 是危重病人监护及治疗特殊区域,病人由于合并严重基础疾病、免疫功能低下、住院时间长、大量使用抗菌药物及接受多种有创性操作和治疗,是MRSA感染的高发人群。万古霉素与替考拉宁是治疗该类细菌感染的主要药物。ICU病人由于体质及药物代谢方面的特殊性，药物使用及效果发生了一些特殊变化。本文对我院ICU 36例MRSA感染病人应用两种抗生素治疗效果进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年我院ICU发生 MRSA 感染病人36例，男25例，女11例;年龄24～86岁，平均63岁。均有明显感染症状和体征。痰培养检查提示MRSA感染。随机分为万古霉素治疗组(Ⅰ组，19例)和替考拉宁治疗组(Ⅱ组，17例)，两组病人平均年龄分别为(62±27)岁和(64±23)岁，应用抗生素时间分别为(11.4±3.0)d和(11.2±4.0)d。两组病人性别、年龄、发病时间差异均无显著性。
1.2 治疗方法
Ⅰ组病人用万古霉素(商品名：稳可信)0.5 g静脉滴注，每天3次，治疗时间为2～30 d，平均(11.4±3.0)d。Ⅱ组病人用替考拉宁(商品名：他格适) 0.4 g静脉滴注，每天1次，首剂加倍，治疗时间为2～19 d，平均(11.2±4.0)d。两组病人同时行祛痰、补液、营养支持等对症治疗，常规监测病人肝肾功能，隔日复查痰培养，直至连续3次痰培养阴性。两组其他治疗均相同，包括对症支持治疗及雾化吸入等。
1.3 疗效标准
于用药前及用药后每日观察体温、咳嗽、咳痰、肺部啰音变化和一般情况(包括精神、食欲、体力等);每日查血常规，治疗前、治疗1周及疗程结束后24 h内分别作肝功能、肾功能、痰培养及胸部X线检查，隔日复查。根据卫生部1993年颁布的“抗菌药物研究指导原则”，临床疗效标准如下。① 治愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常;②显效：病情明显好转，但有1项未完全恢复正常;③进步：用药后病情有所好转，但不够明显;④无效：用药72 h后病情无明显好转或有加重。治愈和显效称为临床有效。细菌学评定标准:按病原菌清除、部分清除、未清除、替换、再感染5 级标准评定并计算细菌清除率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0软件进行数据处理，数据间比较采用t检验及χ2检验。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较
Ⅰ组治愈10例，治愈率为52.6%，临床总有效率为84.1%(16/19);Ⅱ组治愈10例，治愈率为58.8%，临床总有效率为82.3%(14/17)。两组治愈率及临床总有效率比较，差异无显著意义(χ2=0.078、0.139,P>0.05)。
2.2 两组细菌学疗效比较
36例病人治疗前均分离到致病菌,治疗结束时Ⅰ组和Ⅱ组细菌清除率分别为84.2%(16/19)和88.2%(15/17),两组比较差异无显著意义(χ2=0.018,P>0.05)。
2.3 两组不良反应比较
Ⅰ组19例病人出现药物不良反应2例, 表现为“红人综合征”1 例;肾毒性(血肌酐由正常升高至152 μmol/L)1例,下调用药剂量后肾功能未再恶化，治疗结束时肾功能与治疗前比较差异无显著性，药物不良反应发生率为10.5% (2/19)。Ⅱ组17例病人均未出现药物不良反应。两组药物不良反应发生率比较差异无显著性(P>0.05)。Ⅰ组死亡2例(10.5%)，Ⅱ组死亡3例(17.6%)，差异亦无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
近年来，革兰阳性球菌在ICU 感染中的比例逐年上升[1], 而且是病人病情加重的重要原因。随着MRSA检出率的不断上升，耐药趋势的不断加重，MRSA目前已经成为世界范围内医学界广泛关注的问题。MRSA对包括β内酰胺类在内的多种抗生素均耐药[2]， 到目前为止，其对替考拉宁和万古霉素的耐药性最低[3～5]。MRSA的治疗首选糖肽类抗菌药物，万古霉素、替考拉宁均是糖肽类抗菌药物，作用机制相似,替考拉宁与处于分裂期敏感菌的细菌壁肽聚糖前体末端的氨基酰D丙氨酰D丙氨酸相结合,阻断细胞壁的合成,使细胞壁和膜的完整性遭到破坏,从而抑制和杀灭细菌。替考拉宁的抗菌谱也与万古霉素相似,该药对G+需氧菌具有强大杀菌作用。
本研究中，万古霉素和替考拉宁治疗MRSA的治愈率分别为52.6%和58.8%，临床总有效率分别为84.2%与82.3%，细菌清除率分别为84.2%与88.2%，临床有效率及细菌清除率均在80%以上，临床疗效及细菌学疗效可靠，与文献[6]研究结果相似。不良反应方面,使用万古霉素的病人有1 例发生“红人综合征”,考虑与滴注速度较快,导致组胺浓度过高有关;1例肾功能出现异常，予下调用药剂量后肾功能未再恶化，治疗结束时肾功能与治疗前比较无明显差异。两药对肾功能均有一定影响,而本研究结果显示万古霉素的肾毒性略高于替考拉宁,但差异无显著性,尚需扩大样本数, 作进一步观察。 治疗中两药均无明确依据证实有肝功能损害。万古霉素的不良反应与病人的身体状况密切相关，当病人存在休克、体液平衡紊乱和低氧等情况时，万古霉素的肾毒性会明显增加，尤其是肾衰竭病人，因此，病人在使用万古霉素前应纠正休克、低氧血症和体液平衡紊乱[7]。与万古霉素相比较，替考拉宁治疗MRSA感染临床疗效相似，不良反应中的肾、耳毒性和局部静脉炎等均少见。国外多个大样本独立研究均认为，替考拉宁副作用明显少于万古霉素，无须常规作药物浓度监测[8,9]。本文结果显示，替考拉宁组无不良反应发生。MRSA感染病人在临床上病死率较高，有报道其病死率达35.19%。本文万古霉素治疗组死亡2人(10.5%)，替考拉宁治疗组死亡3人(17.6%)，替考拉宁治疗组病死率稍高，但两组间差异无显著性。国内外文献报道已发现对替考拉宁产生耐药或中介的葡萄球菌,尤其是溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌。本文并未发现有耐药或中介情况,但由于标本数量较少,所以在今后的工作中还应加强对糖肽类抗生素耐药性的监测。逄崇杰等[10]认为，由于万古霉素大量应用于MRSA感染的治疗,可能会导致MRSA 对万古霉素敏感性的下降并最终对万古霉素耐药,因而交替使用万古霉素和替考拉宁可能会延缓这种耐药情况的出现。
综上所述，替考拉宁和万古霉素治疗MRSA医院感染疗效显著，两者疗效相似，可以在临床上推广应用。
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作者单位：(青岛大学医学院附属医院ICU，山东 青岛 266003)