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【摘要】 目的 观察B超引导下经阴道卵泡穿刺治疗耐药多囊卵巢综合征(PCOS)并不孕症病人的临床效果，探讨其可行性。方法 选择30例难治性PCOS病人，在B超引导下行经阴道卵巢穿刺术。记录病人手术前后基础激素水平，术后监测排卵，若2个月无排卵，则使用促排卵药物，同时指导性生活，并随访1年，了解妊娠情况。结果 手术后内分泌激素水平改善，手术前后血清黄体生成素(LH)、睾酮(A)、雄烯二酮(T)水平及LH/FSH差异有显著性(t=12.17～35.25，P<0.01)。治疗后取得较高的排卵率(73.3%)、妊娠率(50.0%)。结论 B超引导下经阴道卵泡穿刺术为耐药PCOS病人的治疗开创了一种简便易行的新途径。
【关键词】 多囊卵巢综合征;超声检查;经阴道卵泡穿刺;治疗结果
CLINICAL EFFECT OF TRANSVAGINAL ULTRASOUNDGUIDED FOLLICULAR ASPIRATION IN THE TREATMENT OFPATIENTS WITH DRUGRESISTANT POLYCYSTIC OVARY SYNDROME CAO WEIYAN, CHEN JING, FNEG XIUJUN(Department of Obstetrics, Qingdao Central Hospital, Qingdao 266042, China); Objective To investigate the clinical effect and the feasibility of transvaginal ultrasoundguided follicular aspiration for patients with drugresistant polycystic ovary syndrome (PCOS). Methods Thirty patients with intractable PCOS were treated with transvaginal ultrasoundguided follicular aspiration. Serum levels of A, T, LH and FSH were checked before and after the treatment. Ovulation was monitored after treatment, and ovulation stimulants were given if no ovulation in two monthes. A followup was carried out for one year. Results The serum levels of A, T, LH and LH/FSH decreased significantly after treatment(t=12.17-35.25,P<0.01), pregnancy rate (50.0%) and ovulation rate (73.3%) increased. Conclusion Transvaginal ultrasoundguided follicular aspiration starts a convenient and easy way to treat patients with drugresistant PCOS.
[KEY WORDS] Polycystic ovary syndrome; Sonography; Transvaginal follicular aspiration; Treatment outcome
多囊卵巢综合征(PCOS)是一种异质性的内分泌紊乱性疾病，其病理机制尚未阐明。据保守估计，生育期妇女PCOS的发病率为4%～7%,是导致妇女月经紊乱最常见的原因[1]，也是无排卵性不孕症的最常见原因。PCOS是具有一定内源性雌激素水平的排卵功能障碍，因此克罗米芬(CC)是PCOS促排卵的首选药,但仍有15%～20%的病人对CC耐药。腹腔镜下卵巢打孔术为难治性PCOS病人提供了一种可行有效的方法，然而腹腔镜手术毕竟为一种有创性经腹手术，为寻求一种更为简便有效的方法，我们开展了B超引导下经阴道卵泡穿刺术治疗耐药PCOS。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年9月～2007年9月，我院确诊为PCOS的病人30例，年龄25～35岁，平均(30.5±3.0)岁。诊断标准：①临床上表现为月经稀发、频发、闭经、功能失调性子宫出血，不同程度的多毛，肥胖和不孕等;②B超或腹腔镜检查示多囊卵巢(双侧卵巢2～8 mm直径的卵泡数≥10个)及卵巢无排卵现象;③近1～2个月未用类固醇激素，月经周期第3天或闭经期黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)≥ 2，和(或)睾酮≥2.2 nmol/L;上述3项符合2项者，同时排除其他内分泌疾病即可诊断为PCOS。所有病人不孕时间>2年;具有双侧卵巢和正常子宫，经过子宫输卵管造影显示双侧输卵管通畅;连续经过至少3个周期较大剂量CC(150 mg/d，连用5 d)治疗无效。其配偶精液分析正常。
1.2 治疗方法
穿刺术在病人月经干净后3～7 d进行。采用SONOLINE超声诊断仪，7.5 MHz阴道探头。常规消毒铺巾，以生理盐水冲洗外阴及阴道，并用碘附擦洗两次，铺无菌巾，探头套消毒，安装穿刺架和16G单腔穿刺针，将探头置于阴道穹隆部，明确卵巢位置，并尽量靠近卵巢，减少副损伤。选择最佳穿刺点，确定穿刺角度和深度，将卵泡置于穿刺针导线中心位置，快速进针至卵泡腔中央，彻底抽吸其内容物后再进入另一卵泡腔。尽量抽吸完所有中小卵泡(一般穿刺抽吸卵泡数目约10个)，病人平卧休息30 min。经B超证实无腹腔内出血后病人出院。
1.3 观察指标
记录一般临床资料如年龄、体质量指数(BMI)等。所有PCOS病人于月经第2天或闭经期抽取外周血测LH、FSH、雌二醇(E2)、睾酮(A)、雄烯二酮(T)水平。术后第一次月经来潮第2天或闭经期复查上述血清激素指标。术后用基础体温(BBT)或B超监测排卵。若术后2个月无排卵，则用CC或人绝经促性腺激素(HMG)诱导排卵，待卵泡直径≥18 mm，肌注绒毛膜促性腺激素(HCG)1万单位促排卵，嘱注射HCG后约36 h同房，次日再次同房。48 h复查B超了解有无排卵。并随访1年了解妊娠情况。
1.4 统计方法
采用SPSS软件包进行分析。数据以±s表示，手术前后血清激素水平比较采用配对t检验。
2 结 果
2.1 手术前后相关激素水平变化
手术前后血清LH、A、T水平及LH/FSH比值比较，差异有显著统计学意义(t=12.17～35.25,P<0.01);而BMI及血清FSH、E2水平差异无显著性(P>0.05)。见表1。
2.2 术后排卵率和一年妊娠率
术后共有22例(73.3%)恢复了排卵，17例为自发，5例使用了促排卵药物。一年累计妊娠率达到50.0%(15/30)。早期自然流产1例。表1 PCOS病人治疗前后BMI和血清指标的比较
3 讨 论
PCOS是不孕症中较常见的一种疾病，该病病人的无排卵性不孕仅次于附件区粘连而居不孕症的第2位。目前临床上15%～20%的病人表现有CC抵抗。若使用促性腺激素(Gn)又易导致卵巢过度刺激综合征或多胎妊娠[2]。而开腹卵巢楔形切除术可使输卵管及卵巢周围粘连发生率增加，严重者可导致永久性不孕。多项研究表明，腹腔镜下卵巢打孔术治疗难治性PCOS能够获得较好疗效[3,4]。但我们认为其毕竟为一种经腹手术，操作复杂，费用较高，且全麻状态会导致相关并发症。为寻求一种更为简便微创有效的方法，我院开展了B超引导下经阴道卵泡穿刺术。
B超引导下经阴道卵泡穿刺术治疗PCOS的机制与腹腔镜下卵巢打孔术相似，推测其最主要的机制为：烧灼穿刺卵泡后，卵泡液流出，减少或消除了原卵泡中异常激素和因子水平对卵巢功能的影响;手术同时破坏了卵巢的一些异常自身结构和功能，术后卵巢内某些激素的合成也趋向正常化，使下丘脑垂体卵巢轴功能得以恢复;加上卵巢内环境改善导致卵巢恢复正常局部调控，最终使PCOS病人获得正常的排卵功能。
研究表明，P450c17活性增强主要存在于卵巢卵泡膜细胞和黄素化的卵巢间质细胞，卵泡穿刺术破坏了卵泡膜和间质细胞，使雄激素合成降低[5];穿刺卵泡后，卵泡液流出，减少或消除了原卵泡中雄激素的影响。从而导致以下结果。①芳香化酶活性恢复：雄激素作用与其浓度有关，如在低浓度时促进芳香化及产生雌激素;在高浓度时，颗粒细胞易于将雄激素转化为更具活性的5α还原雄激素，后者不能转化为雌激素，而且可以抑制芳香化酶活性及FSH诱导的LH受体活性，于是卵泡局部雄激素达到一定水平，即可抑制优势卵泡的形成并导致闭锁。穿刺卵泡后卵泡液流出，卵巢内雄激素水平下降，颗粒细胞芳香化酶活性恢复，使雄激素充分芳香化为雌激素，卵泡局部雌激素水平上升，雄激素水平降低，优势卵泡得以进一步增长，以致卵泡发育并排卵。②Gn正常反馈功能的恢复：PCOS病人卵巢及肾上腺分泌过多的雄激素，其中A经腺外、脂肪、肌肉及周围循环，转化为雌酮(E1)。持续上升的雌激素水平，可使LH对下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(GnRH)的敏感性增强，使LH分泌随之迅速上升。高水平的LH又可刺激卵泡膜细胞及间质细胞，使之产生过多的雄激素，形成了PCOS中的恶性循环。持续增多的雌激素对FSH的负反馈大于LH，因而FSH呈低水平。卵泡穿刺术后卵巢产生的雄激素水平降低，阻断了上述恶性循环，恢复对下丘脑垂体的正常反馈,促成卵母细胞的成熟及正常排卵。
有少数PCOS病人，即使卵泡偶有周期性发育，但卵泡期过高的LH诱导卵子过早发育，在排卵时，卵子已老化，受精能力低下，或受精后着床困难。术后降低的LH水平可以显著提高其受孕率。齐鲁医学杂志2009年12月第24卷第6期 Med J Qilu, December 2009, Vol.24, No.6
卵泡穿刺术同时使卵泡内产生的抑制素减少，血循环中抑制素水平的降低，解除了对下丘脑垂体的抑制，FSH合成释放增加，促使卵泡生长成熟及排卵[6]。卵巢穿刺使卵巢白膜形成多处穿刺孔，有可能使卵巢白膜韧性降低，排卵阻力减小。
本文就B超引导下经阴道卵泡穿刺手术前后激素水平变化等方面进行对比，旨在评估其临床疗效，探讨可行性。结果显示， PCOS病人接受治疗后，血清LH、T、A水平都有显著降低，内分泌紊乱得到改善，且获得较高的排卵率、受孕率。国外也有类似报道[7]。当然，B超引导下经阴道卵泡穿刺术仍为一种有创性手术，常见并发症有卵巢出血或周围血管损伤，甚至肠管损伤。所以术中必须仔细操作，术后病人必须平卧休息30 min，经B超证实无腹腔内出血后方可出院。本实验未出现上述并发症，可能与手术例数较少有关。
综上所述, B超引导下经阴道卵泡穿刺术操作简便，病人所受损伤更小，恢复快，并发症少，且费用低廉，更易为病人所接受。我们认为B超引导下经阴道卵泡穿刺术为耐药PCOS病人的治疗开创了一种简便易行的新途径。
【参考文献】
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作者单位：(青岛市中心医院产科，山东 青岛 266042)