跟腱断裂术后早期等速康复训练的效果

【摘要】  　　目的 通过尝试对跟腱断裂术后病人早期应用Isomed2000等速训练仪进行康复，探讨跟腱断裂术后早期康复的安全性和有效性。方法 跟腱断裂术后病人18例，手术后4周应用Isomed2000等速训练仪进行康复，共8周。康复后对ARNERLINDHOLM评分、踝关节活动范围、屈伸肌峰力矩值等进行评价。 结果 随访3～12个月，平均6个月，病人ARNERLINDHOLM评分优良率94.4%。踝关节活动范围、屈伸肌峰力矩值等较治疗前均有显著改善（t=8.25～26.90，P＜0.05）。无感染和再断裂病例。 结论 跟腱断裂术后4周行等速康复训练是安全和有效的，为跟腱断裂后早期活动提供了依据。

【关键词】  跟腱;创伤和损伤；康复

　　EARLY POSTOPERATIVE ISOKINETIC REHABILITATION TRAINING AFTER RUPTURE OF ACHILLES TENDON 

　　ZHU JINQIANG, TENG XUEREN

　　(Qingdao University Medical College, Qingdao 266071, China) ;

　　［ABSTRACT］ Objective To explore the safety and efficacy of early isokinetic rehabilitation training (EIRT) after operation for Achilles tendon rupture (ATR) by using Isomed2000 exercise device.  Methods Eighteen patients after surgery for ATR were enrolled in this study, who were conducted rehabilitation training four weeks after operation using Isomed2000 for eight weeks. ARNERLINDHOLM score, the range of motion of the ankle, and extensorflexor peak torque were assessed. ResultsThe mean (range) followup was 6 (3－12) months. The fineness rate of ARNERLINDHOLM score was 94.4%. The range of the ankle motion, and extensorflexor peak torque improved dramatically (t=8.25－26.90,P<0.05). No infection or rerupture was found.  Conclusion EIRT four weeks after the for ATR is safe and effective.
   
　　［KEY WORDS］ achilles tendon; wound and injury; rehabilitation
   
　　跟腱损伤是临床上一种较常见的运动损伤，在最常见的肌腱断裂损伤中居第3位。根据流行病学统计，跟腱损伤的发病率为0.18‰［1］，而且随着竞技体育和大众娱乐项目的普及，跟腱损伤的发病率有逐渐增多的趋势。跟腱损伤后如何正确治疗和康复尤为重要。本研究通过对跟腱断裂术后病人早期进行等速康复训练，旨在初步探讨其治疗的效果，为跟腱损伤病人早期行康复治疗提供客观数据。现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组病人共21例，其中男17例，女4例；年龄21～55岁，平均36.5岁。损伤侧别：左侧12例，右侧9例；损伤原因：均为运动伤，足球伤6例，篮球伤5例，羽毛球伤5例，跳绳损伤3例，跑步伤2例。伤后到实施手术时间4～96 h，平均38.4 h。排除标准：①再断裂或多次跟腱断裂者。②开放性跟腱断裂者。③超过1周的陈旧性损伤者。④合并有糖尿病或其他感染性疾病者。⑤正在服用皮质醇或喹诺酮类药物者。⑥曾在半年内跟腱腱周局部应用皮质醇类药物进行封闭治疗者。病人入院后向其告知手术治疗和保守治疗的利弊，所有的跟腱断裂病人均自愿选择手术治疗，跟腱断裂病例均诊断为跟腱中段损伤并在术中得以证实。术后常规行预防感染、下肢深静脉血栓形成等治疗，抬高患肢以利消肿，术后2周检查切口，愈合良好者给予拆线并膝下短腿石膏固定踝关节于轻度跖曲位。

　　1.2  康复治疗方法
   
　　本组术后4周应用Isomed2000等速测评训练仪开始行等速康复治疗18例。将椅背调整为65°，后移3.5 cm，病人坐好后，尽可能在接近大腿远端收紧约束带使大腿固定，将脚放置在测力计脚踏板上，用约束带将脚牢固固定于舒适位，调节脚踏板高度，让踝关节屈伸活动轴与测力计旋转轴成一直线，并消除踝关节屈伸活动时的横向剪切力。开始治疗时，先测试病人踝关节被动屈伸能耐受的位置，在测试机头上屈伸最大位置用锁定螺丝锁定，以防测力计旋转角度过大造成病人疼痛和过度牵伸跟腱造成跟腱再次断裂。嘱病人完全放松，尤其是患侧下肢和踝部，开启重力补偿，以平衡足部和测力计脚踏板本身的质量。第1周先行被动活动，速度60°/s，活动范围以病人能耐受、不引起明显疼痛为原则。治疗完毕应用石膏前托保护。从第2周开始行主动训练康复，先设定峰力矩从低值开始，循序渐进，共做5组，每组10次，每组间歇1 min，共做8周。记录治疗前后的相关数据进行评定。仅测试健侧1次，记录相关等速数据以做对比［23］。病人5周后即可完全去除石膏, 逐步适应性练习全足落地下蹲,12 周后练习双足提跟,并逐渐过渡到单足提跟。

　　1.3  评价指标
   
　　评价踝关节主动活动度，术后并发症（感染、瘢痕粘附、腓肠神经麻痹等）及等速康复测评指标（跖屈/背伸最大峰力矩、峰力矩/体质量、总做功）等。

　　1.4  ARNERLINDHOLM评分标准
   
　　优：病人无不适，提跟有力，肌力无明显异常，小腿周径减少不超过1 cm，背伸或跖屈角度减少不超过5°；良：有轻度不适，行走稍不正常，提跟稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少1～3 cm，背伸角度减少5°～10°；差：病人有明显不适，跛行，不能提跟，肌力明显减弱，小腿周径减少超过3 cm，背伸角度减少10°以上，跖屈角度减少15°以上。

　　1.5  统计学处理
   
　　应用SPSS 10.0及PPMS 1.5[4]统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，数据间比较采用t检验。 

　　2  结果
   
　　术后随访3～12个月，平均6个月。本组18例跟腱断裂病人术后4周经等速康复治疗2个月后，等速康复评定指标均有显著改变。术后12周时，病人患侧峰力矩（跖屈、背伸）、峰力矩比、峰力矩体质量比、总做功等与术后4周时相比较，差异均有显著意义（t=8.25～26.90，P<0.01）。在术后12周时，患侧和健侧相比较，各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有病人都恢复了正常的学习和工作，有2例行走步态较受伤前略差，3例行走时手术部位有轻度疼痛感，无感染、血栓形成、腓肠神经麻痹等，无术后再断裂病例。ARNERLINDHOLM评分优16例，良1例，差1例，优良率94.4％。 表1  两侧跟腱测评指标比较（略）

　　3  讨论

　　3.1  跟腱的生物力学问题
   
　　跟腱是“肌腱骨系统”的典型结构,是人体执行后蹬、起跳等动作的重要受力器官，跟腱主要由腱纤维组成,每个腱纤维束含有许多小束群,每一个束都有无数胶原纤维特别致密的平行或交织成腱束，所以跟腱具有强大的抗牵引能力。跟腱能够缓冲和吸收肌肉到骨骼的力量，并减少肌肉的损伤。跟腱有良好的韧性和力量以完成其力学功能。跟腱的力量取决于其胶原纤维的数量和类型。当需要爆发性的力量时，比如在跳跃和举重时，跟腱就需要承受更高的应力。当肌肉在离心运动时，有快速和倾斜的应力改变，跟腱有很高的断裂风险。

　　3.2  跟腱损伤病因和治疗策略
   
　　LAGERGREN及LINDHOLM的血管造影术研究发现，跟腱断裂与跟腱止点以上2～6 cm的血供减少有关。跟腱的主要血供来自它的腱周系膜，以及肌肉跟腱结合部和跟骨肌腱结合部［2］。随着年龄的增长，跟腱的血供减少，胶原的硬度增加而黏弹性丧失，这种跟腱的潜在的退行性变是许多跟腱断裂的病理基础。超过90％的运动相关性跟腱断裂的情况是由于加速或减速机制，跟腱单独承担力量过载而断裂。此外，氟奎诺酮类、类固醇药物会导致跟腱炎和自发性跟腱断裂［4］。
   
　　有关跟腱损伤的治疗，没有统一标准策略，虽有很多方法，可是没有任何一种方法可以证明有明显的优点。现在主要有两种学派思想［3］，一种学派主张非手术治疗，跖曲位固定踝关节8～10周，然后逐渐活动踝关节和负重。另一学派认为手术有较好的效果，可以应用微创或经皮缝合，恢复跟腱的连续性和张力，以便能够早期的负重和进行一定范围内的踝关节活动。现在对于跟腱损伤的处理逐渐倾向于手术治疗。

　　3.3  跟腱断裂术后康复
   
　　肌腱是乏细胞和乏血管的组织［5］，代谢慢，愈合也较慢，而且通常是瘢痕愈合。损伤的肌腱可能不能恢复到健康和正常的肌腱功能水平。传统的方案是术后石膏固定6周，然后去除石膏康复。通过多年的临床实践，这种康复策略有较好的临床疗效。但是由于长时间踝关节的固定，有较多的并发症，比如肌肉的萎缩，软骨的萎缩，有研究证实，超过6周的石膏固定，会导致软骨失应力后的损伤，并且是不可逆性的，无法完全修复。跟腱修复时容易形成胶原瘢痕的增生，胶原的弹性和承受应力能力均差，以致晚期康复时容易造成跟腱的拉长，甚至发生跟腱再断裂［69］。
   
　　等速运动是根据运动过程的肌力大小变化相应调节外加阻力,使整个关节运动按照预先设定的速度运动,而在运动过程中只有肌张力和力矩输出的增加［1011］。等速训练作为一种负荷机制的康复方式，在运动损伤康复治疗中已有广泛的应用。应用于踝关节的闭链康复，较传统康复有较大的优势［2,12］。这种康复训练能涉及整个肌肉肌腱运动单位，效率更高。本研究在术后4周早期等速康复后，患侧在康复前后的等速测评指标，包括峰力矩（跖屈、背伸）、峰力矩比、峰力矩体质量比、总做功及踝关节活动度等均有显著提高。12周后双侧差异已经无显著意义（P＞0.05）。本研究证实跟腱断裂早期行康复是安全的，与传统康复方案相比，能减少病人康复时间，而并未增加跟腱再断裂的风险。   
　　术后4周开始早期行等速康复训练，此时跟腱的修复正处于胶原纤维的增殖期，此时给予适当应力刺激，能够使在无张力生长下无序的胶原顺应力刺激的方向生长，并向Ⅰ型胶原纤维转化［1314］，提高跟腱的承受张应力的强度和跟腱的弹性，这正符合“组织力学适应机制”的原则。等速仪产生的阻力根据测试者的运动力量而改变，其阻力将随着肌力的减少而减少，甚至不产生阻力，另外由于运动中速度恒定，肌肉无法产生加速，因此该法是最安全的训练法［15］。手术时缝合提供的跟腱初始强度加上术后4周的跟腱自身修复保证了等速康复的安全性。本研究中，无再断裂和跟腱术后延长的病例，证明早期行康复治疗是安全的。
   
　　但有关跟腱损伤的治疗和康复仍是一个热点和难点问题，很多的细节比如跟腱愈合的机制，因子的表达，应力刺激的作用，如何预防瘢痕愈合等都是值得深入研究的。

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